1、病生教研室病生教研室 曹曹 霞霞l 主诉（主要症状及持续时间）主诉（主要症状及持续时间）l 现病史（从发病至本次就诊时主要症状的发生、发展及其变化现病史（从发病至本次就诊时主要症状的发生、发展及其变化的全过程）的全过程）l 过去史（一般健康状况，曾患疾病，预防接种，药物过敏，传过去史（一般健康状况，曾患疾病，预防接种，药物过敏，传染病史，外伤及手术史染病史，外伤及手术史 )个人史（包括出生地、居住地及旅游地、生活与饮食习惯，个人史（包括出生地、居住地及旅游地、生活与饮食习惯，过去及现在职业，月经史，婚姻及生产史）过去及现在职业，月经史，婚姻及生产史）家族史（询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健
2、康状况，家族史（询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，患病情况及死亡原因。并注意有无遗传性疾病。）患病情况及死亡原因。并注意有无遗传性疾病。） l 体格检查体格检查 ：体温、脉搏、呼吸、血压视、触、叩、听实验室检查：血、尿、粪； X线检查；其他l 诊断l 治疗小兰是一个活泼可爱的小姑娘，今年 9岁，扎着一对冲天辫，喜欢和男孩子一起玩，尤其喜欢村子外面的那片枣树林，因为里面有她最喜欢吃的红枣。这个周末放学后，小兰又和几个要好的小伙伴一起来到了枣树林。刚下完雨的初秋，风轻云淡，到处充满了清新的气息，她（他）们一块爬树、摘枣，虽然还没熟，味道也不怎么好，但是小伙伴在一起吃什么都是快乐的 。 回
3、家吃完饭不久，小兰就肚子不舒服，起初妈妈也没在意，让她赶快写作业。写着写着小兰就趴在桌子上 “睡着了 ”，妈妈摸了一下小兰的额头，好烫！爸爸妈妈立刻带着小兰去了村里的卫生所。量体温 39.8 ，医生给小兰吃了些退烧药，让回家继续观察。情景一情景二翌日凌晨小兰腹痛加剧，同时腹泻，半小时到 1小时一次，粘液脓血样大便，每次量不多，恶臭。尿少而黄，呕吐 1次， 呕吐物为咖啡样。同时寒战，随后体温达 41 。爸爸妈妈立刻带她赶往县医院。在急诊室医生发现小兰四肢湿冷，皮肤上有斑块状花纹，血压测不出，立即急诊入院抢救。 体格检查：体温 41.5 ，脉搏几乎摸不到 , 呼吸 60次 /min, 血压测不出
4、, 神志昏糊 , 烦躁不安 , 面色呈土灰色 , 四肢厥冷 , 肢端及嘴唇发绀 , 皮肤弹性差 , 口唇干燥 , 脉细数 , 双瞳孔等大 , 对光反射迟钝 , 心音低钝 , 心率 176次 /min。双肺未闻罗音，腹柔软不胀 , 肝在右肋下 2.5 cm，质软，脾未扪及。红细胞 4351012 /L，血红蛋白 100 g/L；白细胞 4.4109 /L，中性 88%、 淋巴 12%；尿蛋白（ -），镜检未见管型。大便镜检：粘液 , 红细胞（ +） /HP，脓细胞（ +）/HP，巨噬细胞 1-2个 /HP；血液 pH 7.25， AB 12.5 mmol/L， SB 21 mmol/L。结合病史
5、、查体及实验室检查，李主任做出主要诊断：中毒性痢疾，感染性休克，脱水，重度酸中毒。立即吸氧，同时静脉注射复方冬眠灵 25 mg, 小兰很快进入了昏昏沉沉的冬眠状态。配合物理降温，在头、颈、腋下及腹股沟放置冰袋 , 酒精擦浴 , 体温降至 36-36.8 。接着快速扩充血容量 , 6小时内输入5%碳酸氢钠 300 ml, 平衡盐 500 ml，低分子右旋糖酐 500 ml，10%葡萄糖 500 ml。补液过程中给西地兰 0.4 mg。经过初步扩充血容量 , 开始注射血管活性药物 654-2，每 15 min一次；去甲肾上腺素 2 mg静滴，并用大剂量激素、抗菌素、能量合剂和维生素等。血压升至 7
6、0/40 mmHg，但不稳定。而且入院后一直无尿。情景三经过分析，可能是由于血容量不足，酸中毒未完全纠正。后测定 AB为 16.9 mmol/L，又补充 5%碳酸氢钠 250 ml, 并滴入异丙基肾上腺素 , 收缩压波动在 75-80 mmHg之间。于入院 15小时突然连续呕吐咖啡液体 7-8次，总量达 500 ml。主任分析认为发生应激性溃疡并发消化道大出血，经静脉滴入对羧基苄胺及输血 , 消化道出血停止 , 于入院后 24小时内血压维持在 90-100/60-70 mmHg。小兰于入院第四日脱险 , 住院 18天痊愈出院。事后妈妈问医生小兰这次生病的主要原因会不会是吃了没熟的青枣。可是其他
7、小朋友也吃了，不也好好的吗？医生解释说因为没有留样，现在很难判断是青枣惹的祸还是当天下午的饭有问题，总之要注意卫生才是最重要的。后来小兰还是喜欢去小树林玩，但是她只吃红枣，而且是洗干净的红枣，同时在她心中有了一个坚定的想法 长大后要做医生！情景四机制 图一、细菌性痢疾细菌性痢疾 (bacillary dysentery)是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。好发于夏秋，主要表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，严重者可发生休克和（或）中毒性脑病。急性期一般数日，少数病人迁延不愈发展成为慢性菌痢。1. 病原学：痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属。为革兰染色阴性的无鞭毛杆菌。按抗原结构和生化反应可分为群痢
8、疾志贺菌S dysenteriae (A群 )、 福氏志贺菌 Sflexneri(B群 )、 鲍氏志贺菌 Sboydii(C群 )、宋内志贺菌 Ssonnei(D群 ) 和 47个血清型。各型痢疾杆菌均可产生内毒素，导致全身毒血症状；痢疾志贺氏菌还产生外毒素，具有神经毒素、细胞毒素、肠毒素，产生严重的临床表现。痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，在瓜果蔬菜及污染物上可生存 1 2周，但对理化因素的抵抗力较其他肠杆菌科细菌弱，对各种化学消毒剂均很敏感 。2.流行病学(1)传染源 菌痢病人及带菌者。其中非典型病人、慢性病人及带菌者由于症状轻或无症状而易被忽略，故在流行病学中的意义更大。(2)传播途径 病原菌随病人粪便排出，直接或通过苍蝇污染食物、生活用品，经口使人感染。(3)易感者 人群普遍易感，病后可获得一定免疫力，但短暂而不稳定，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，但有交叉耐药，故易复发和重复感染。(4)流行特征 本病全年均可发生，但有明显季节性，夏秋季有利苍蝇孳生及细菌繁殖，且人们喜食生冷食物，故夏秋季多发。发病年龄以儿童最高，其次为中青年，可能与活动范围大及接触病原菌机会较多有关。
