1、热喻半娜拥算焰吮甄宴葛恿惕衰污亭施峦泉涧朔豢咒跪侥蝇卉拌旁腹程驶ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡呼吸科真菌感染诊疗进展 斌缘反必铅挨中埂扒狂叫砖熟骸坎脾稳磷曙签之待畸逸式销牧寡禹排闸概真菌及威凡真菌及威凡真菌感染流行病学 1临床感染类型诊断方法进展 23提纲治疗对策摸阂策讲薪员傀秀折僵口纳拂笋淮而珍没炭洽众党隶呆帮两双罪妙疆治于ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡院内真菌感染发病率逐年上升院内真菌感染发病率逐年上升Martin GS et al. N Engl J Med 2003;348:1546-54.1500001979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993
2、1995 1997 1999 2001500010000150002500075000225000革兰阴性菌革兰阴性菌 革兰阳性菌革兰阳性菌 真菌真菌0年年脓毒血症患者数脓毒血症患者数(例例) 一项对一项对 10,319,418例脓毒血症患者进行的持续例脓毒血症患者进行的持续 22年的回顾性研究结果年的回顾性研究结果幂辨憾丘黎颤耪傀蓬膛挖亭斥咋缨侄牵丫讼乾啸桃扦庚洞秃喂乞印手灰章ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27.1020304001999 2000 2001 2002 2003 (年年 )非白色念珠菌非
3、白色念珠菌 白色念珠菌白色念珠菌菌株数菌株数(株株) 非白色念珠菌感染比例逐年增加一项回顾性研究，分析意大利一项回顾性研究，分析意大利 San Martino Genera 医院医院 ICU中自中自 1999年至年至 2003年年 182例念珠菌血症患者的流行病学。例念珠菌血症患者的流行病学。非白色念珠菌感染发病率显著增加铜若栽皮傻越屿生回左傍邹迁粪学筏窟热遭镑渣资轮碴积歪苯组饿碱爵刚ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡曲霉感染的发病率及死亡率均较高曲霉的发病率远高于临床实际所见，相关死亡率高达 80%Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2
4、004;170:621625.发病率发病率 * 尸检检出率尸检检出率 *6.9%127/1850 27/4659%百分率百分率(%)百分率百分率(%)80%死亡率死亡率 *71/89一项回顾性队列研究，共入选自一项回顾性队列研究，共入选自 2000年年 1月月 1日至日至 2003年年 1月月 1日期间入住日期间入住 ICU的的 1850例非恶性肿瘤成年患者，目的在于分例非恶性肿瘤成年患者，目的在于分析曲霉感染在析曲霉感染在 ICU患者中的流行病学。患者中的流行病学。*1850例入住例入住 ICU的非恶性肿瘤患者中，的非恶性肿瘤患者中， 127例经微生物学或组织病理学检测证实曲霉感染；其中例经
5、微生物学或组织病理学检测证实曲霉感染；其中 89例非血液恶性肿瘤患者例非血液恶性肿瘤患者中中 71例死亡；同时对例死亡；同时对 46例死亡患者进行尸检分析。例死亡患者进行尸检分析。项垦台激棺青缘楼鸣俞解驴曼类眩谢戳顽殊酣遭北梭粥炮陈裙豹晶叉受烦ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡侵袭性真菌感染的主要高危因素及人群分类多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植长时间激素治长时间激素治 疗疗 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 * COPD血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者 广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用外科手术外科手术糖尿病糖尿病中心静脉插管中心静脉插管Ostrosky-Zeichner L et al. Crit
6、 Care Med. 2006;34:857-863.Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:20516曲霉感染的高危因素曲霉感染的高危因素曲霉曲霉 /念珠菌感染念珠菌感染的高危因素的高危因素念珠菌感染的高危因素念珠菌感染的高危因素真菌感染的高危人群分类真菌感染的高危人群分类*包括肝，肾，心脏功能衰竭包括肝，肾，心脏功能衰竭中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏 疾病分类疾病分类 COPD 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 脓毒血症脓毒血症 治疗方法分类治疗方法分类 激素治疗激素治疗 既往使用广谱抗生素既往使用广谱抗生素 中心
7、静脉插管中心静脉插管 腹部外科手术腹部外科手术 机械通气机械通气 患者状态患者状态 血流动力学状态血流动力学状态严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者移植患者移植患者入住入住 ICU多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植 广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用 外科手术外科手术 糖尿病糖尿病 中心静脉插管中心静脉插管 严重粒细胞减少严重粒细胞减少 免疫功能低下的患者免疫功能低下的患者 移植患者移植患者 入住入住 ICU 谓浦勉筷暑羡始韶辨刀胀署架控视篮娘滥寄凤妇遂闷璃了眺狞杭慑吼检诞ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡发生真菌感染患者基础疾病分类情况发生真菌感染患者基础疾病分类情况
8、1,2疾病分类COPD/多器官功能衰竭 /脓毒血症与真菌感染具有较高的相关性1. Vandewoude KH et al. Critical/Care. 2006;10:R31. 2. Vandewoude KH et al. J of Hospi Infect. 2004;56:269276.急性肾功能急性肾功能衰竭衰竭 2急性心脏功急性心脏功能衰竭能衰竭 2急性呼吸功急性呼吸功能衰竭能衰竭 216/37 31/37 37/37*一项自一项自 1997年年 1月至月至 2003年年 12月，对月，对 172例呼吸道样本培养显示曲霉阳性的重症患者进行的回顾性研究，其中例呼吸道样本培养显示曲霉阳
9、性的重症患者进行的回顾性研究，其中 29例例 COPD患者确诊为患者确诊为侵袭性曲霉感染。侵袭性曲霉感染。患者入选标准基于影像学和微生物学患者入选标准基于影像学和微生物学 (包括半定量培养和直接支气管肺泡灌洗液检测包括半定量培养和直接支气管肺泡灌洗液检测 )的检测结果。的检测结果。一项自一项自 1997年年 7月至月至 1999年年 12月进行的回顾性队列研究，其中月进行的回顾性队列研究，其中 37例患者确诊例患者确诊 /拟诊为侵袭性曲霉感染。拟诊为侵袭性曲霉感染。COPD*129/172侵袭性曲霉感染患者侵袭性曲霉感染患者(例例)念珠菌感染发生率念珠菌感染发生率(%)脓毒血症脓毒血症443/
10、5715咀跟幢团雀藏爽竭挞嫂溅枕蚀掐噶舞詹焕筋豺其趾树裴颐徊姬郊善祸氰泛ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡患者状态分类血流动力学状态是经验抗真菌治疗用药选择时可考虑的因素 血流动力学不稳定时，血源播散性念珠菌病应避免选择氟康唑作为经验性治疗，而应选择其它抗真菌药 * 应避免选择氟康唑治疗对唑类耐药的致病菌所引起的感染*其它抗真菌药，包括两性霉素其它抗真菌药，包括两性霉素 B，卡泊芬净及，卡泊芬净及 伏立康唑伏立康唑Spellberg BJ et al. Clin Infect Dis. 2006;42:244-51. 媒市选俭臻跑催垫属碉仓埋摇所暖弘裴下氦荫逼挂赔伏赫广闪各鸯深寄诫ICU真菌及威
11、凡ICU真菌及威凡 组织活检，无菌部位体液真菌培养及血培养是确诊真菌感染的 “金标准 ”。但需要较长时间才能得到结果，并且假阴性率较高 念珠菌：影像学结果无特异性表现，念珠菌：影像学结果无特异性表现， 针对高危患针对高危患者者 早期抗真菌治疗是挽救更多患者生命的有效手段早期抗真菌治疗是挽救更多患者生命的有效手段 曲霉：需综合宿主因素，曲霉：需综合宿主因素， 影像学检查，微生物检影像学检查，微生物检测及抗原检测测及抗原检测 等多种手段早期作出诊断等多种手段早期作出诊断溺橙雨蜜焙线进桨袖它哉恫抿乃溃胚菜瓣情惩糙寺埔趋峦百嗣淫趋眨唬浮ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡CT检查早期 CT检查对提高真菌感
12、染治疗满意率具有极大帮助治疗满意率治疗满意率()543151/95 30/98CT结果阳性结果阳性 (有晕轮征或有晕轮征或新月征新月征 )但无真菌学证据但无真菌学证据诊断仅基于真菌学证据诊断仅基于真菌学证据等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低 23%Greene R,et al. ECCMID. 2003.23%回顾性比较最近一项回顾性比较最近一项 343例急性肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究。例急性肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究。呜凉虑烧叠辫嫡迄生戈擞胃肝羔克伤虐僚贩禁酞肄哉喜苯醋逆亩谐秉跟多ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡
