1、 XXX中医院中医院病案首页病案首页填写规范与要求全解填写规范与要求全解医务科 XXXX 住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页部分项目填写说明附件附件 3：住院病案首页项目修订说明住院病案首页项目修订说明 n 一、 “ 医院 ” 名称修订为 “ 医疗机构 ” 名称，并增加了 “ 组织机构代码 ” 项目。n 二、 “ 医疗付款方式 ” 修订为 “ 医疗付费方式 ” 。n 三、增加了 “ 健康卡号 ” 、 “ 新生儿出生体重 ” 、 “ 新生儿入院体重” 。增加了 “ 现住址 ” 及 “ 电话 ” 、 “ 邮编 ” ，方便对患者随访及统计患者来源等信息。n 四、增加了 “ 入院途径 ” 。n
2、五、 “ 病室 ” 修订为 “ 病房 ” 。n 六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断） “ 疾病编码 ” 。n 七、增加了门（急）诊诊断 (西医诊断 )“ 疾病编码 ” 。n 八、删除了 “ 入院时情况 ” 、 “ 入院诊断 ” 、 “ 入院后确诊日期 ” 。n 九、增加了 “ 实施临床路径 ” 。n 十、增加了 “ 使用医疗机构中药制剂 ” 。n 十一、增加了 “ 使用中医诊疗设备 ” 。n 十二、增加了 “ 使用中医诊疗技术 ” 。n 十三、增加了 “ 辨证施护 ” 。 n 十四、调整 “出院诊断 ”表格，将出院诊断分为 “中医出院诊断 ”和 “西医出院诊断 ”两列填写；充分利用有限的版面，
3、增加 “其他诊断 ”的填写空间；删除了表格中 “出院情况 ”栏目，修订为 “入院病情 ”有关项目； “ICD-10”修订为 “疾病编码 ”。n 十五、增加了损伤、中毒的 “疾病编码 ”。n 十六、删除了 “医院感染名称 ”。n 十七、增加了 “病理诊断 ”的填写空间，增加了 “疾病编码 ”、 “病理号 ”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加 “肿瘤形态学编码 ”等项目。n 十八、 “药物过敏 ”增加了 “有、无 ”选项。n 十九、删除了 “HBsAg”、 “HCV-Ab”、 “HIV-Ab”。n 二十、将 “尸检 ”修订为 “死亡患者尸检 ”，并提前至第一页。n 二十一、将 “血型 ”、 “
4、Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 n 二十二、将 “主（副主）任医师 ”修订为 “主任（副主任）医师 ”，删除了 “研究生实习医师 ”签名项。n 二十三、增加了 “责任护士 ”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。n 二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整， “手术、操作 ”均修订为 “手术及操作 ”；增加了“手术级别 ”项目；对 “切口愈合等级 ”进行了调整。n 二十五、增加了 “离院方式 ”有关项目。n 二十六、增加了 “是否有出院 31天内再住院计划 ”。n 二十七、增加了 “颅脑损伤患者昏迷时间 ”统计项目。n 二十八、删除了 “手术、治疗、检查、
5、诊断为本院第一例 ”、 “随诊 ”、 “随诊期限 ”、 “示教病例 ”、 “输血反应 ”、 “输血品种 ”等项目。n 二十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。 一、基本要求一、基本要求 n （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照 国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知 (国中医药发 2001 6号 )执行。n （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。n （三）凡栏目中有 “”的，应当在 “”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写 “-”。如：联系人没有电话，在电话处填写 “-”。n （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照 中医病证分类与代码 （ GB/T156571995 ）编码执行，西医诊断按照全国统一的 ICD-10编码执行。n （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
