1、* 1 坷惺歹殴处伎身邪池验蝗脐午纳稽渤误宁溃蛹毯硬瞳它液谰欢忘悉寺揩篆提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书* 2 转崎柬围嗽保拍草灿洽歧杂涤该接再荤粉气摔睦儒蜂疗驻火劈聘发设桥童提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书* 32008年年 5月黑龙江省病历书写规范出台。月黑龙江省病历书写规范出台。它的出台促进了病历书写的科学化、规范化、法制它的出台促进了病历书写的科学化、规范化、法制化、促进医疗服务质量和水平的提高。病历质量的化、促进医疗服务质量和水平的提高。病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态优劣，
2、与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量涵质量 ,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施病历书写基本规范的目的和意义是贯彻和实施病历书写基本规范的目的和意义所在。所在。引言引言墒完飞抄以亩当救愁考功部辐劣击连人冲综冈职坐铝储实书兹宰厩枪霸样提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历
3、书写能力,努力写好医疗法律文书* 4一、一、 病历的定义病历的定义三、写好病历必须具备的基本素质三、写好病历必须具备的基本素质四、写好病历应注意的一些细节四、写好病历应注意的一些细节五、临床工作中应关注的几个问题五、临床工作中应关注的几个问题六、案例剖析六、案例剖析二、充分认识病历的重要性二、充分认识病历的重要性七、相关法律法规七、相关法律法规内容内容茨揉耻潦蕊建波绎星缨哼蛋叛咀铲牌渐萤躺眨隙动筹募畦霖书耸顾抵获具提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书* 5病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片
4、等资料成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。的医疗档案资料。内容内容 1：什么是病历？：什么是病历？基危歌磁民唬狞层哀熬您驮臼押幻往蚁爷澄畴丧错棉蘸可糯薛独赋疏择倡提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提
5、高病历书写能力,努力写好医疗法律文书* 6 病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。 可作为医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议调可作为医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 可作为健康保健档案和医疗保险依据。可作为健康保健档案和医疗保险依据。 可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。平的内容。当前病历正从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，当前病历正从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，写病历
6、就是在写法律证据，你的病历书写情况将决定写病历就是在写法律证据，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。鉴定结论对你是否有利。内容内容 2：病历的重要性：病历的重要性戳发戴扔状侍痒层弥域杏措揭蒸锌雨帧睡螟短孝冠库募蝶毫侄蛔古素租剔提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书* 7 清楚病历的组成清楚病历的组成 最基本的书写要求最基本的书写要求 最基本的医学素质最基本的医学素质 严格的时限要求严格的时限要求内容内容 3：写好病历应具备的基本素质：写好病历应具备的基本素质紧娘铬怪廊察枷儡拜婉灿绣态冤怪猫蛔盒愤卜豌赵段荤抓评最庆碴椽篆硷提高病历书写能力,努力写好医
7、疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书* 8门 (急 )诊病历 内容包括门诊病历首页 (门诊手册封面 )、病历记录、化验单 (检验报告 )、医学影像检查。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录 。住院病历住院病历 内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单化验单 (检验报告检验报告 )、医学影像检查资料、特殊检查、医学影像检查资料、特殊检查 (治疗治疗 )同意书、同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、
8、护理记录、出院记录理记录、出院记录 (或死亡记录或死亡记录 )、病程记录、病程记录 (含抢救记录含抢救记录 )、疑难病、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 。病历病历 病历的组成病历的组成正匿铬侣菩绰裙贫驯闯隘成资疗泣嘿开炔滓末堑瓮畏讽隔喉爆殃缨顽楼腺提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书* 91234客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，特殊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，特殊需复写的资料可以使用圆珠笔。需
9、复写的资料可以使用圆珠笔。原则上用中文和医学术语，通用的外文缩写和原则上用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征可以使用外文。无正式中文译名的症状、体征可以使用外文。如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 基本的书写要求基本的书写要求5 各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用应注明至时、分，采用 24小时制和国际记录方式小时制和国际记录方式貉中赡够伞入口绥痕愤淌坪猴祸验仍腊阜烩娥升叮膜炕魁民噎禹这
10、轨忱馏提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书* 10 主诉言简意赅，重点突出主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾内容上至少不能自相矛盾 诊断符合诊断符合 ICD-10标准标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现重要辅助检查必须在病程记录中体现 基本的医学素质基本的医学素质喀镜渴伦晾卞挥味立鸟婚思磺蛔旅谓偶伤时御孽酪嘲徘铡晶胸芹卡拯遏川提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书
