1、梅州市基本医疗保险医疗费用方法的解读 -总额控制、 病种分值结算丰顺县人民医院 徐小琳 出台的背景：部分地方医疗费用不合理增长，医保基金面临崩盘 目的：完善医疗保险支付制度，建立基本医疗保险医疗费用的控制、激励和约束机制，推动医疗服务的 精细化管理 ，切实维护基本医疗保险参保人的基本医疗权益，保障基本医疗保险基金 平稳运行 三大文件 根据 国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的 指导意见 （国办发 2017 55号） 广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革 实施方案 的通知 （粤府办 201765号） 关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知
2、 （粤人社函 2017 3457号） 分配原则住院费用 按 “总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算 。 ”可分配资金总额 职工医保：按当年度统筹基金收入， 剔除 机动储备金、住院费用中按床日结算、门诊特定病种、异地联网即时结算、零星报销、统筹基金划入个人账户、门诊诊查费定额报销和其他支出后确定 城乡居民医保 ：按当年度全市城乡居民医保基金筹资总额， 剔除 机动储备金、住院费用中按床日结算和按定额补助标准结算、普通门诊统筹、门诊特定病种、异地联网即时结算、零星报销、大病保险保费、门诊诊查费定额报销和其他支出后确定。 病种分值的确定（按病种分值付费的关键）筛选出常见病、多发病，建立按分值结算的病
3、种库建立按分值结算的病种库，以 主要诊断疾病 按国际疾病分类标准ICD-10编码为准与 主要诊治方式 结合的病种分类方法，统计各病种住院次均基本医疗费用，除以固定参数确定各病种的初步分值 。 未赋予分值的病种视为一个特别病种，同样按病种结算。2018年，共 2721个病种 ,特别病种 4种 .标准 : 疾病和有关健康问题的国际统计分类（ ICD-10) （第十次修订本） 疾病治疗方式1、普通治疗方法考虑到同种疾病采取不同的治疗方法费用有一定差异，每个病种再分 保守、传统手术、微创手术和介入治疗 4种方式，按不同治疗方式统计平均费用。2、特殊治疗方法对某些疾病因治疗方式特殊且费用较大的，增加人工肝治疗、透析治疗、干细胞移植、机械通气、超声乳化等 17种治疗方式。标准 : 国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ ICD-9-CM-3) (2011版 ) 病种费用1、病种平均费用按 临床第一诊断（主要诊断） 的 ICD-10编码小数点后 1位（亚目），再区分不同治疗方法统计 平均医保费用 。诊治操作按 ICD-9-CM-3代码和名称归入不同诊治方式。 确定其所对应的分值。 不考虑第二诊断。2、确定病种及分值经多次征求多方意见，最终确定以不同治疗方式的病种为结算标准，将每个病种平均医保费用统一除以 固定参数 (理论上任意数 )转化为分值。 （去年汕头市 1分值约 65元）
