1、 一、病历是指医务人员在各种医 疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写必须客观、真实、准 备、及时、完整、不能臆想和虚构。五、住院病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水；门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。四、病历书写应使用中文和医学术语，要用规范的汉语和汉字书写。描述要精炼、准确、用语恰当，不可使用方言和自造字。通用的外语缩写（ T.P.R.BP）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，非国际通用的英文
2、缩写不得使用；数字一律用阿拉伯数字书写， 采用 24小时制记录。五、疾病诊断及手术名称编码依据 国际疾病分类（ ICD10） 书写。译名应以人民卫生出版社出版的 英汉医学词汇 为准；疾病名称等个别名词无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文、拉丁文，但不能用化学分子式。简化字应按国务院公布的 简化总字表 的规定书写，不得杜撰，避免错别字。度量单位必须用法定计量单位。各项记录必须有完整的日期，按年月日顺序填写，必要时加注时间，按照 24小时制如 7： 00或 15： 30方式书写，或用 am代表上午，用代表 pm下午，中午 12时为12N，午夜 12时为 12mn病历中所有记录每页均应
3、有病人姓名、住院号、页序编号。各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清晰易认。病历书写应当文字工整、字迹清晰、语问通顺、标点正确。书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上（本色钢笔），不能采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来字迹。六、书写过程中若出现错误的修改方法如本人书写 时 发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。如：呼西 呼吸如本人书写 后 发现错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后，在错误处上方写上修改字词，并标明时间。如： 呼吸 2004、 5、 19、 9AM 呼西如本人书写 后被上级医师检查 发现错误，在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后，在错误处上方写上修改字词，时间及修改者姓名如： 呼吸 2004、 5、 19、 9AM ，李平 呼西七、诊断与签名初步诊断 ： 1、支气管哮喘（发作期）2、慢性胆囊炎胆囊结石李平补充诊断格式：补 充 诊 断：2型糖尿病糖尿病性 肾 病（ 期）2008.3.3 李平初步 诊 断 ：1、支气管哮喘（ 发 作期）2、慢性胆囊炎胆囊 结 石李平
