1、儿科护理文件书写说明湖北省护理质量控制中心 朱小平内容儿科住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明儿科住院患儿护理记录单填写说明新生儿科住院患儿护理记录单填写说明附表 :1、儿科住院患儿首次护理评估单2、新生儿科住院患儿首次护理评估单3、儿科住院患儿护理记录单（同成人）4、新生儿科住院患儿护理记录单目的：掌握儿科护理记录单的统一格式 ;掌握儿科护理记录单的填写要求和应注意的问题 ;在听课的基础上 ,提出自己对儿科护理记录单书写的意见和建议 .儿科住院患儿首次护理评估单填写说明一、儿科住院患儿首次护理评估单是指儿科患儿入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录
2、，应当在患儿入院后 4小时内完成。二、凡栏目前面有 “口 ”的，应当根据评估结果在相应 “ ”内打 “ ”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。儿科住院患儿首次护理评估单填写说明科别 如实填写小型综合医院 : 儿科大型综合医院： 儿科 、儿科 儿童专科医院： 心内科、胸外科等。住院病历号 与医生住院病历号一致。o 科别 儿科 1 床号 20 住院病历号 1020267 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明姓名性别出生年月日 按公历填写。年龄：指患儿出生后的实足年龄；婴儿按岁记录，如 4个月记录为 岁；幼儿及学龄前儿童年龄记录应当精确到月，如 1岁 3个月记录为 岁， 5岁 6个月记录为 岁
3、。o 姓名 贾明 性别： 男 口女 出生： 2005 年 1 月 1 日 年龄： 3 岁儿科住院患儿首次护理评估单填写说明四、入院时间：应填写准确，与体温单上填写的时间保持一致；联系电话填写与家属联络的准确信息。五、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。六、入院方式：按提供的选项选择， “其他 ”方式可填写如：背入、轮椅等。o 入院时间 2008 年 4 月 20 日 8 时 50 分 联系电话 02786422385 o 门（急）诊诊断 ： 急性肾炎 o 入院方式： 步行 口抱入 口扶行 口平车 口其他 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明七、意识状态 ： “嗜睡 ”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡 ； “模糊 ”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱 ； “昏睡 ”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态 ； “昏迷 ”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。意识状态： 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷
