1、 创伤骨科王飞一、定义断指 再植的能否成功关键在血管能否接通 1965年 Kleinert应用放大镜接通手指血管和 Buncke等用显微外科技术成功地进行兔耳再植与猴拇再植的动物实验后。 1966年我国医务人员与日本学者Komatsu(1968年 )等相继报告完全离断的拇指再植成功。目前小儿断指再植术手指未节再植术，十指离断再植术等高难度手术的成功，标志着显微外科已经发展到了新的高度。 1.患有全身性疾病体质差或并发有严重的脏器损伤不允许长时间进行手术者不宜再植。 2.断指伴有多发性骨折或严重软组织损伤者。 3.手指血管床完整性破坏程度严重如由挤压伤引起的手指断离表现为手指两侧皮下瘀血即使接通
2、血管因软组织广泛渗血血栓形成再植手指仍难存活。 4.再植时限过分超过组织已发生变性则不宜再植未经冷藏断指缺血 24小时仍可能再植存活如伤后即予冷藏处理再植时限可延长至 30小时以上但是缺血时间越短则再植存活率越高反之缺血时间越长再植存活率越低。二、 症状体征1.断离拇指再植 拇指在发挥手部功能中最为重要在再植时应优先予以考虑尽力争取早期修复拇指断离拇指条件不好时可采用断离的食指移位再植于拇指上食指桡神经血管束转移或行血管移植后给予再植或再造拇指。 2.其余 4个手指的再植 从功能角度看食中指较重要对于有条件再植的断离食中指应设法再植其他手指除职业或其他一些因素特殊需要外一般情况下不必再植理由是
3、该手指再植存活后指关节的活动范围的限制将影响整个手的功能发挥。3.末节断离的再植 主要是指远侧指间关节以远的手指断离因为丧失末节对手的功能影响不大因而不主张再植况且单纯的原位缝合也有一定的存活率兼于病人的某些特殊职业的功能需要心理和美容上的要求也可试行再植。三、 手术指征 4.某些液体浸泡的手指再植 错误地将断指浸泡于低渗等渗高渗或某些消毒液中或者保存不妥冰块融化后冰水浸入由于细胞半透膜的作用低渗夜使细胞水肿而膨胀高渗液使细胞脱水某些消毒液如 乙醇苯钾溴铵硫柳汞等则直接损伤血管内皮细胞和其他组织的细胞根据其种类浓度和浸泡时间的长短的不一损伤程度不一也对存活有不同的影响条件允许可试行再植 5.腕
4、掌部毁损性损伤的处理 腕掌部或连同前臂远段的严重的损伤或断离而远部的几个手指尚完好此时可将压烂的腕掌部剔除彻底清创后选择较完整的手指分别固定在尺骨和桡骨进行对掌位再植 四、治疗方法1.断指再植手术程序 断指再植手术的一般过程在很多方面类同于 断肢再植 手术对于再植手术一般的操作方法和原则参阅断肢再植在此不予赘述此处介召断指再植有关特点： 1） .麻醉：一般用臂丛阻滞麻醉必要时采用连续高位硬膜外麻醉个别情况也有应用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管内麻醉。 2） .清创：注意避免误将陷缩在皮下组织的血管和指神经切除强调显微镜下的清创对创面整齐断离时 间短的断指一般不作血管冲洗；而对创面不整齐疑有血管损伤断
5、离时间长的病例一定要进行冲洗以了解血管床的完整性有无破坏多个手指同时断离时在一次清创与冲 洗后按各个手指功能的重要程度依次缝接暂不再植的手指可放入 04 的冰箱中冷藏。3） .骨与关节的固定：整齐切伤的骨断端一般缩短 0.5cm不整齐的损伤根据清创的情况给予相应 的骨断端的切除用直径 1mm的不锈钢针 1枚作髓腔内固定或用 2枚不锈钢针作交叉固定骨折也有用微型螺丝固定或骨钉髓内固定的方法经过关节的断指用 2根相同 粗细的克氏针作早期行关节融合术或掌指关节早期关节成形术 。4） .肌腱的缝合：伸肌腱常用 20 或 30 的丝线间断缝合近节断离时应同时缝合伸肌腱的中央部 与侧索中节则缝合侧索的延伸
6、部屈肌腱在较清洁断指中可用 30 的尼龙线采取 Kleinert等方法对指深屈肌腱吻合外周 70 尼龙线间断缝合注意切除指浅 屈肌腱并应将屈肌腱腱鞘切除 1cm 。5） .手指血管的缝接：原则上血管吻合的顺序是先缝指背静脉然后再缝指动脉在缝接血管前应开始予以 6 10%低分子右旋糖酐500ml作静脉点滴在吻合血管时局部以 10 100u/ml肝素等渗盐水间断地冲洗。 6） .神经的缝合：手指神经为单纯感觉纤维只要有良好的对合即能迅速再生得到较满意的恢复故应尽可能一期修复一般两掌侧指神经外膜缝合 2 3针即可在两侧指神经同时缺损时优先修复拇指和小指的尺侧指神经食指中指和无名指桡侧指神经。 7）
7、.皮肤的缝合：一般采用间断缝合不要缝得过密过紧和内外翻以免压迫血管应避开缝接的静脉和动脉。 2.断指再植的术后处理 1） .再植术后常规的处理包括： (1)隔离护理安置病人于特殊隔离病室保持 20 25 室温及一 定的湿度严格消毒隔离制度 (2)抬高肢体(3)局部加温 (4)观察再植手指血循环有色泽弹性皮温毛细血管充盈时间等 (5)周围血管扩张药物的应用常用妥拉 苏林 25mg/6h罂粟碱30mg/6h等 (6)预防感染和常规破伤风抗毒血清 1500u肌肉注射。 2） .全身应用抗凝药物：断指再植术后是否应用全身抗凝药物至今尚有争论国外的学者仍在常规应用 认为抗凝治疗有助于减少或防止吻合血栓形
8、成事实上精良的血管缝合技术最为重要目前一般应用低分子右旋糖酐 (500 1000ml/d)阿司匹林 (0.5 1.0g/次 3次 /d)及一些血管解痉药物即可只有当血管损伤严重或手术探查取出血栓或作血管移植的情况才慎重地应用肝素等的抗凝治疗。 五、 术后护理1.环境：病房整洁，保持空气流通、控制探访人员，防止交叉感染。紫外线消毒房间每日 1-2次，室温控制在 24-26度之间，为了保持局部温度可用 60-100W烤灯照射，灯距为 30-50CM，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤，湿度 60 -70，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环， 过高则加速组织耗氧代谢。 2.体位：术后需绝对卧床 7-10天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛，患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀局部应制动，保持功能位。 3.再植指血运观察：术后应严密观察局部血液循环情况，发现血液循环障碍，要及时解决。 术后 24-72小时内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每 1-2小时观察一次，其中需 要严密观察再植肢体血液循环的指标有：皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管返流、指端侧方切开出血等情况，以上指标应综合分析并进行正确的判断。其中颜 色和温度是反映皮下血运的可靠指针。
