1、昏迷 病人的 病情 观察神经 外一 刘兆艳内 容 概念 昏迷分级 格拉斯哥昏迷评分标准 （ Glasgow coma GCS） 具体护理措施概 念 病情观察是 指对患者的病史和现状进行全面系统评估，对病情作出综合判断的过程。是医务人员临床工作的重要内容，及时、准确的病情观察可以为诊断、治疗、护理及并发症的预防提供必要的临床依据 。 危重病人：病情严重，随时可能发生生命危险的病人 观察是 对事物、现象仔细查看的过程，是一项系统工程，对患者的观察应从症状到体征，从心理到精神、精神的全面细致的观察，并且贯穿于患者疾病过程的始终 。概 念 病情观察的 内容 包括：1一般情况的 观察 ： 发育与 体型
2、、 饮食与营养 状态 、 面容与 表情 、 体位 、 姿势与 步态 、 皮肤与 黏膜2生命体征的 观察 ： 包括 对体温、脉搏、呼吸、血压的监测 。3 瞳孔的 观察 ： 瞳孔的大小与 对称性 、 形状 、 瞳孔 对光反射4.心理状态5.特殊 检查或药物治疗的 观察6 其他方面的 观察 ： 睡眠 、 自理能力概 念 病情观察的内容 包括 ：7 意识状态的 观察意识状态 （ consciousness)是 指人体对环境刺激产生相应的内容与行为的反应状态，它包括 “醒觉状态 ”与 “意识内容 ”两个不同但又相互有关的组成部分。按照生理与心理学基础可将意识障碍分为觉醒障碍（狭义的意识障碍）和意识内容障
3、碍两大类 。是 大脑功能活动的综合表现，对环境的知觉状态 。 意识正常状态即意识清醒，表现为对自身与周围环境有正确理解，对内外环境的刺激有正确反应，对问话的注意力、理解程度以及定向力和计算力都是正常的 。 反应敏捷 、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力 正常 。意识 障碍 (disturbance of consciousness)是 指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 。任何原因引起大脑高级神经中枢受损时，都可出现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变 。 觉醒 水平、知觉
4、、注意、定向、思维、判断、理解、记忆等许多心理活动一时性或持续性的障碍。病因与发病机制 意识 是自己处于觉醒状态，并能认识自己与周围环境 。人 的意识活动包括 “觉醒状态 ”与 “意识内容 ”两个不同但又相互有关的组成部分 。 “觉醒状态 ”是 指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。属皮质下激活系统的功能 ； “意识内容 ”是 指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意志活动等心理过程（精神活动） 。通过 言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属 大脑 皮质的功能 。尽管 痴呆、冷漠、遗忘、失语等，都是意识内容减退的表现，但只要在其它行为功能还能作出充分和适
5、当的反应，就应该认为意识还是存在 的 意识的 “开关 ”系统包括特异性和非特异性上行投射系统。特异性上行投射系统是各种感觉传入通路的总称。人体通过各种感觉器官接受躯体感觉冲动，经各传导束终止于丘脑特异性核团，再投射到大脑皮质相应的感觉区，引起大脑皮质的激醒。上述感觉冲动途经脑干时发出侧支至脑干网状结构，后者弥散地作用整个大脑皮质，使大脑皮质处于觉醒状态，称为 上行网状激活系统（ ARAS） 丘脑下部 。 则接受来自内脏的感觉冲动及体液性刺激，激活大脑边缘系统，称为丘脑下部激活系统，它与 ARAS在功能上具有密切联系。大脑皮质受到这两种激活系统的调节与维持，保持觉醒状态 。病因与发病机制大脑皮质
6、又通过皮质网状束的离皮质联系向网状结构传递反馈神经冲动，以调节 ARAS的活动。这一反馈环路的神经冲动，循环不已，从而维持大脑 皮质 的持久清醒和意识活动 。凡 ARAS、丘脑、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时，均可引起意识障碍。 一般当损害或抑制脑干网状结构时想起觉醒障碍；双侧大脑半球的广泛损害或功能抑制可引起意识障碍或昏迷；一侧大脑半球的急性广泛病变，尤其是在优势侧半球，亦可发生意识障碍。颅内局灶病变一般 不 引起意识障碍，但病变发展迅速并伴有脑循环障碍、脑水肿、颅内高压等时，也可引起不同程度的意识障碍。病变侵犯间脑也可早期发生意识障碍，并且迅速发展。缓慢发展的大脑局灶病
7、变一般无意识障碍，但如合并脑疝，病人可迅速陷入昏迷。不同的病因和病变部位，引起昏迷的发病机制也有差异。 概 念 病情观察的内容 包括 ：意识 障碍可 根据 检查时刺激的强度和患者的反应，可将觉醒障碍区分为以下四级：(1)嗜睡 (somnolence) ：最轻的意识障碍。表现为病人处于持续睡眠状态，但可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后很快入睡。(2)意识模糊 (confusion) ：程度较嗜睡深。表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语、精神错乱。(3)昏睡 (stupor) ：病人处于熟睡状
8、态，不易唤醒，压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态不能正确回答提问。(4)昏迷 (coma):概 念 病情观察的内容 包括 ：昏迷是由大脑皮层及皮层下中枢内的网状结构系统发生高度抑制，造成严重的意识障碍，出现意识持续中断或完全 丧失，是高级神经活动 广泛抑制的表现 ,导致觉醒状态、意识内容和躯体主动运动的 完全丧失 。病因 : 由于大脑病变引起（包括脑血管 疾病 、脑外伤、脑肿瘤）。 由于全身疾患引起（包括酒精中毒、 糖尿病酸中毒、 肝昏迷）昏迷的临床分级 浅昏迷 ：意识 大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应， 对强烈疼痛 刺激（如压眶）可有痛苦表情和躲避反应 。基本生理反射如瞳孔 对光反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在 。生命体征呼吸 、心跳、 血压正常， 可有大小便失禁或潴留 。 深昏迷 ：意识 完全丧失，对各种反射均无反应全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态深反射均消失。集体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。
