1、ACS诊疗病例云阳县人民医院 王争病史回顾性别: 男性 年龄: 70岁入院时间: 2014年 5月 27日 00时 00分主诉: 反复胸闷、胸痛 4年,加重 2小时 现病史 : 4年前 患者活动后出现胸闷、胸痛症状,胸闷为心前区紧束感,胸痛以胸骨后为主,为持续性压榨性疼痛,放射到左侧颈部,每次持续数分钟后自行缓解,无呼吸困难,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无头痛、头晕。患者 曾在外院考虑为 “冠状动脉粥样硬化性心脏病 ”,给予口服阿司匹林、阿托伐他汀治疗后病情好转。 此后患者胸闷、胸痛反复发作,活动后明显。 2小时前患者胸闷、胸痛症状再次发作,含服硝酸甘油半小时不缓解 ,爬楼感气促,无咳嗽、咳痰
2、,无腹胀、腹痛,无头晕、头痛,无恶心、呕吐。患者及家属感病情严重,急 诊 送入我科。病史回顾既往史: 患者既往体质差,有 “高血压病 ”病史 20余年 ,最高血压185/110mmHg,未规律服用降压药物,血压控制不佳;有 “2型糖尿病 ”病史 5年。否认 “慢性支气管炎 ”病史;否认 “肝炎、伤寒 ”等传染病史;否认外伤、手术史;否认输血史;否认药物、食物致敏史;预防接种史不详。 个人史: 出生于云阳本地,少去外地,农民,吸烟 40余年,每月吸叶子烟500g,已戒 4年,饮酒约 40年,每天约 250g,已戒酒 4年,否认特殊毒物接触史,无冶游史。家族史: 家族中无类似疾病及遗传病史。入院查体血压: 160/92mmHg 心率: 52次 /分 肺部体征: 双肺呼吸音清,未闻及干 湿罗音 。 腹部体征: 腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性。移动性浊音阴性,肝脾、双肾区无叩痛。肠鸣音正常。 病史回顾入院心电图检查:时间: 2014.6.3此处粘贴入院心电图图片,并描述病史回顾入院心电图检查:时间: 2014.6.8此处粘贴入院心电图图片,并描述病史回顾心脏彩超检查:心脏彩超( 2014-4-3)提示左心增大,二尖瓣少量返流,主动脉瓣少量返流,左心功能减低; 病史回顾此处粘贴心脏彩超报告,并描述