1、脑血管疾病的影像学评估脑血管疾病的影像学评估湘雅三医院神经内科湘雅三医院神经内科 范学军范学军1.1 脑梗死影像学进展脑梗死影像学进展 1.1.1 CT诊断：按时间分为三期 第一期 :发病后 24小时内 :脑梗死在 3或 6小时内行头颅 CT按 MRI的减薄扫描 ,有的能发现梗死侧 MCA或大脑后动脉呈现高密度征 (hyperdense middle cerebral artery sign,简称 HMCAS或 dot sign），正常 MCA密度为小于 53， HMCAS密度为 60-80H，动脉硬化伴钙化为 114-321。大的梗死在发病小时内可见局部脑沟消失，灰白质分界不清，约半数患者可
2、在发病 12小时见到低信号。90以上患者在发病 24小时可见病灶。1.1.1 脑梗死脑梗死 CT诊断诊断 第二期 :发病的 24小时后 -2个月。此期可见由 1周内的低密度伴部分占位效应到 2-3周的等密度或接近等密度，可有轻度强化表现，而第 4周后病灶为明显低密度。 第三期：发病 2月后的病灶，此时的病灶呈软化灶且有囊变。1.1.2 脑梗死的脑梗死的 MRI诊断诊断 MRI的 T2像对于超急性期梗死缺乏敏感性 ,而弥散加权成像 (DWI)及灌注加权成像(PWI)对早期梗死的判断优于常规 MRI的 T2像 ,尤其对半暗带的大小起辅助定量作用。梗死超急性期时 T1及 T2像可能还不能发现有病变时
3、 , DWI就有明显改变。研究表明缺血数分钟后 ,细胞外水分开始向细胞内转移,表现为表观弥散系数 (ADC)降低 ,使病变处DWI信号增高 ,即可显示异常的信号 .左侧脑桥急性脑梗死左侧脑桥急性脑梗死A、 B（横轴位 T1WI）：脑桥及延髓信号尚正常。左侧脑桥急性脑梗死左侧脑桥急性脑梗死C、 D（横轴位 T2WI）：左侧脑桥可见片状稍长 T2异常信号。左侧脑桥急性脑梗死左侧脑桥急性脑梗死E、 F（ DWI）：左侧脑桥片状异常高信号。1.1.2 脑梗死的脑梗死的 MRI诊断诊断 体液衰减反转恢复序列 (FLAIR)像不能象 DWI那样专门发现新的梗死 ,它是新旧梗死一起呈现。 DWI和 PWI的
4、不匹配可以提示缺血半暗带（ penumbra)，过去认为 DWI PWI半暗带，所谓半暗带既是低灌注区，是可挽救的脑组织，而现在认为梗死区比原可估计区域或大或小。新的缺血模式分为四区：中心的坏死区或梗死 (core），其次为弥散异常区（ diffusion abnormality），三是灌注异常区（ perfusion abnormality ），四是良好血供减少区（ benign oligemia），而半暗带为弥散异常及灌注异常区之间的区域。 1.1.3 脑梗死的脑梗死的 MR血管成像（血管成像（ MRA)诊断诊断 MRA可见梗死区的动脉血流信号消失 ,另可见血管是否存在狭窄、闭塞、变异、侧
5、枝循环等改变。 MRA由于是无创检查，患者更容易接受。1.1.4脑梗死的脑梗死的 CT血管成像（血管成像（ CTA）诊断）诊断 能对颅内外血管形态及病变有明显的判断，其对颅内外血管形态及病变有明显的判断 ,其对椎基底动脉狭窄的判断与常规 DSA一致 ,在某种程度上优于 DSA检查 (如不需穿刺动脉、能旋转 360度），且优于 MRA（如病人躁动、狭窄后湍流对 MRA影响较大，且容易夸大狭窄程度）。对 MRA禁忌的患者可以选择 CTA。 CTA的局限性在于不仅需要静脉注射碘造影剂，而且分辨率低。有时难以区分动脉和静脉，因静脉的充盈妨碍了动脉的观察。美国多中心研究表明，除了小栓塞或腔梗外， CTA原始图象对大面积梗死的敏感性接近 DWI的水平。
