1、 毕 业 论 文 题 目：人工膝关节置换术围手术期护理专 业 护 理 目录摘要 .1关键词 .1第一章 临床资料 .2第二章 术前护理 .21.心理护理 .22.身体状况评估 .23.术前床上锻炼 .24.皮肤准备 .25.预防性抗生素的应用 .26.术前指导 .3第三章 术后处理 .31观察生命特征现象 .32. 防止感染 .33. 引流管的护理 .44. 预防下肢深静脉血栓形成 .45. 饮食护理 .46. 康复指导 .4（1）功能锻炼与恢复 .4（2）术后处理 .4（3）主动运动 .5（4）出院健康指导 .6第四章 总结 .6参考文献 .81人工膝关节置换术围手术期护理摘要：随着骨科医学
2、水平的不断发展,人工膝关节置换术成为骨科常见手术,术后患膝关节功能的恢复不仅取决于手术成功与否,而且也与护理质量有关。目的：探讨人工膝关节置换术围手术期护理措施。方法：对人工膝关节置换术前进行心理护理，了解病史，皮肤准备，适当的功能锻炼；术后严密观察生命特征，预防感染，下肢静脉血栓的形成及饮食护理，并做好康复护理及出院健康指导。通过我们精心的护理及配套的康复训练,患者关节功能恢复良好 ,现将围手术期护理总结报告如下。1 临床资料本组 12 例,男 5 例,女 7 例;年龄 356 8 岁。膝关节骨性关节病 9 例,类风湿性关节炎 3 例。单侧膝关节置换 10 例,双侧膝关节置换 2 例(手术分
3、两次进行,间隔 3 个月以上)。2 结果本组 12 例在精心的治疗护理及康复训练下,无一例发生术后并发症,术后 2 3 周出院,膝关节的活动范围恢复至平均 97,肌力恢复至 45 级。股骨关节面切除采用髓内定位系统进行截骨,利用试模调试达到正常的下肢力线,良好的软组织平衡、屈伸及内外翻更多还原。关键词： 膝关节 人工置换术 护理； 2第一章 临床资料本组患者 12 例,男 5 例,女 7 例;年龄 356 8 岁。膝关节骨性关节病 9 例,类风湿性关节炎 3 例。单侧膝关节置换 10 例,双侧膝关节置换 2 例(手术分两次进行,间隔 3 个月以上)。结果本组 12 例在精心的治疗护理及康复训练
4、下,无一例发生术后并发症,术后 23 周出院,膝关节的活动范围恢复至平均 97,肌力恢复至 45 级。围手术期护理 3 1，术前护理更多还原。第二章 术前护理1.心理护理多数患者希望通过手术解除疼痛，恢复关节功能，护士要针对不同的患者做好细致、耐心的工作，根据患者的年龄、职业、文化程度、性格及心理状态耐心的告知手术的目的、方法、术后如何进行功能锻炼和自我防护等内容，消除患者紧张情绪和顾虑。由于患者 为中老年且病情较重，担心手术治疗效果。根据患者 性特点，采取不同的讲解方式，向患者讲解手术的目的、手术方法、术后注意事项及可能发生的并发症，使患者了解疾病相关知识，消除患者心理负担，增强信心，告知患
5、者术后康复训练的重要性。2.身体状况评估了解患者以往的过敏史、药物史、手术史及对麻醉的不良反应，术前有合并症者要积极治疗，高血压应控制在 150/90mmHg 以下，糖尿病患者血糖应控制在 10mmolL/L 以下，为了预防感染，术前 3 天开始应用抗生素。3.术前床上锻炼抬高患肢以利静脉回流，伤口冰袋冷敷减少出血、减轻疼痛。观察患肢皮肤颜色、肿胀、神经反射、运动。如发现肢端苍白或青紫，可考虑为弹力绷带绑缚不合适，及时通知医生处理。术后 6h 可坐起或侧卧，按摩受压皮肤，预防褥疮。4.皮肤准备如有脚癣等皮肤感染，积极对症治疗。5.预防性抗生素的应用严格的术前皮肤准备，提前 l2 天开始抗生素静
6、脉预防注射，超净层流手3术室及术中无菌操作等，对防止和减少手术后感染非常重要。止血带充气前15min，可常规从静脉快速滴入青霉素 800 万 U。6.术前指导（1）患者入院后均进行血尿便常规、生化、凝血、术前五项、心电图等检查，高血压患者控制血压在 150/100mmHg 以下，糖尿病患者血糖控制在9mmol/L 以下，肺部无感染。 （2）指导患者预先掌握功能锻炼的方法：指导深呼吸、有效咳嗽及排痰。练习床上大、小便。指导下肢锻炼。粗纤维、低脂肪、高蛋白饮食、保持大便通畅。正确使用拐杖。训练引体向上运动，抬高臀部。术前康复指导，教会病人如何进行功能锻炼。肌力训练：股四头肌的静力收缩练习，股四头肌
7、每次静力收缩 10 s，休息 10 s，每 10 次为 1 组，每天510 组；踝关节的屈伸训练，背屈踝关节 10 s，休息 10 s，每 10 次为 1 组，每天 510 组；直腿抬高练习，伸直膝关节，背屈踝关节，足跟离床 20 cm 左右，空中停顿 10 s 后，放松 l0 s，每组 10 次，每天 510 组。关节活动度训练：床上平卧位练习屈膝；坐在床边两腿交替压腿的屈膝训练。行走训练：主要学习助行器的合理用法，要包括直行、拐弯、上下床时的动作协调性的训练等。其中关节活动和行走训练可于术前 12 d 开始，而肌力训练则应在病人等待住院期间就开始。第三章 术后处理1观察生命特征现象严密观察
8、生命体征，常规吸氧，心电监护，注意患者神志、面色、皮肤粘膜情况。术后疼痛可以使患者机体产生一系列病理生理改变导致烦躁、忧郁，继之影响患者体力恢复，影响术后康复，因此应让患者在无痛状态下进行锻炼。术后常规肌注度冷丁 75 mg，q6 h3 次，第二天口服西乐葆 1 片，每日 1 次，连续 30 天。2. 防止感染感染是关节置换最严重的并发症，应严密观察体温变化，保持伤口清洁、干燥。人工膝关节置换术术后患者均有不同程度的发热，且持续时间较长。这与手术方式、术后锻炼、吸收热等因素有关。在临床上要正确分析发热原因，并结合白细胞计数、尿常规检查、X 线胸片检查结果考虑是否伤口感染引起，4以便合理应用抗生
9、素。3. 引流管的护理妥善固定引流管，观察引流液颜色，性状并保持通畅，术后 2448 小时引流量50ml 可考虑拔管。4. 预防下肢深静脉血栓形成下肢深静脉栓塞是全膝置换术后的最常见并发症，以临床表现为依据的发生率为 1%10%，如用较敏感的诊断技术，其发生率为 40%60%，其中的0.1%0.4%右致命性肺栓塞。全膝关节置换术后并发的深静脉血栓的高位因素，临床表现，治疗和预防基本同全髋关节置换术后并发的深静脉血栓形成。所需强调的时预防措施有：机械方法：常用的有弹力长袜，足底静脉泵，下肢持续被动活动（CPM） ，早期在床上活动四肢及下地活动；药物方法：应用低分子肝素，小剂量华法林或阿司匹林；对
10、高危病人手术中尽可能采取硬膜外麻醉，能引起下肢血管舒张，利于减少 DVT 的发生。5. 饮食护理术后 6 小时可以进食，鼓励患者多食高蛋白、富有纤维素的食物，多食新鲜蔬菜及水果，以利于机体康复。6. 康复指导（1）功能锻炼与恢复首先是掌握原者的全身状况、局部状况及心理状态，根据各种方法判明患者目前的功能障碍程度，分析妨碍恢复的因素预计患者恢复的程度及可能性。在上述评价的基础上，根据经验，设计预期的目标，下一步即根据患者身体及心理现状，制定达到顶期目的的个体化康复计划。根据此计划，由患者本人、家庭及医护人员进行康复计划的实施，再根据患者的反应及功能恢复的程度，定期反复进行评价，修正康复计划，使患
11、者功能得到逐步恢复，此时再决定患者是否能自理生活，是否参加适当的社会工作，以及进一步的康复计划，以保持或增进已改善了的功能。（2）术后处理第一，体位：患胶拾高，膝关节处于屈曲 3040位，未行石膏固定者患胶应限制运动，一般采用皮肤牵引制动。5第二，术后 4872 小时拔除引流管，35 天后鼓励病人进行股四头肌锻炼，或坐轮椅。第三、石膏固定者于 4 周后去除。去除石膏后或伤口拆线后进行主动或被动练习膝关节屈伸运动。最好在 CPM 练习器上进行练习，由 030开始，每日 3 次、每次半小时，逐步增加角度至 090；46 周后扶拐负重和行走。第四、术后使用预防性抗生素 1014 天，要求广谱、足量、
12、有效。第五、术后患肢应避免剧烈运动及重体力劳动。全膝关节置换者应禁止膝关节屈曲大于 100的运动，以降低或减缓假体松动或断裂的发生率。第六、应根据术前不同的疾病进行相关的复查和治疗。尤对肿瘤切除者应定期复查，如有复发，及时进行其他治疗。（3）主动运动 术后第 1 天即开始做股四头肌的等长收缩运动，方法为:患肢伸直，收缩股四头肌，持续数秒后放松，3 次/天，每次坚持 15min;仰卧位做膝、髋关节伸屈锻炼，3 次/天，15min/次，或在辅助下直腿抬高，以主动抬高为主，次数不少于 20 次; 绳肌、小腿三头肌锻炼:足部抗阻力跖屈，每次锻炼不少于 20次。主动运动的时间及次数以病人能耐受且不疲劳为
13、宜。持续被运运动（CPM）的护理作用 CPM 是下肢损伤及骨折术后功能锻炼的全新理念。主要目的是恢复肢体功能，防止关节僵硬，同时促进手术部位血液和关节滑液循环，利于肿胀消退，还有牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血循环，防止深静脉血栓形成和栓塞作用。下肢损伤及骨折术后因肢体长期制动可引起关节粘连、僵直、肌肉萎缩等并发症。早期功能锻炼虽可减少以上并发症，但所用方法均为患者主动收缩肌肉，其缺点为关节活动速度无法达到匀速，肌肉的主动收缩可引起疼痛并造成骨折块移位或修复韧带松弛。通过对下肢术后病人的康复护理证实了 CPM 的作用。膝关节的功能是负重和行走，主要体现在膝关节活动度和股四头肌、腘绳肌的锻炼。
14、具体训练如下。手术当天：手术患肢伸直，小腿及足跟下垫软枕抬高患肢预防肿胀。麻醉清醒后，活动踝关节及足趾。定时翻身，保护患肢，2h按摩受压皮肤，以防褥疮发生。术后第 1 天：进行深呼吸、有效咳嗽、叩背，通过拉手做引体向上运动。术后第 2 天：踝泵练习、股四头肌及腘绳肌收缩练6习、伸展练习。术后第 3 天：手术切口引流液量50ml，为淡血性，可拔除引流管。进行 cpm 机锻炼：即膝关节持续被动活动，逐渐增加锻炼角度，每日上、下午各 1 次，每次 30min1h，开始屈伸范围在 060，以后每日增加10达到 120为最佳。膝关节主动屈伸练习。直腿抬高练习，因每个病人对疼痛耐受力不同，所以训练强度因人
15、而异，待关节完全稳定后，利于病人克服疼痛，也可每日进行手法按摩。（4）出院健康指导出院前教会患者训练方法，患者可坐在床边主动屈伸小腿，每日多次进行，同时加强全身关节运动，如散步、上下楼梯等，但不要跳跃和急转运动，防止关节挫伤。日常饮食：补充蛋白质、含钙食品，防止骨质疏松，平时睡眠时抬高双下肢，促进血液循环。定期门诊复查，观察关节功能恢复情况。第四章 总结经过 30 多年的临床实践，人工膝关节置换术已成为一种成熟的手术，它可以给病人提供一个无痛且功能良好的膝关节。术后康复是影响膝关节置换疗效的重要因素，如没有良好的术后康复，再好的手术技术也不能保证优良的手术效果。但人工膝关节置换术围手术期的康复
16、在国内还处于起步阶段，大家对这方面的认识不多。我们结合近年的经验，提出人工膝关节置换术后病人的康复原则：两早、两重、一机器；止痛、随访、练肌力。 “两早”是指早开始、早下地；“两重”是早期重质量、后期重数量；“一机器”指 CPM 机。我们在术后 6 h 内，病人麻醉清醒后就开始功能锻炼。此时可以采用陪床者按摩患肢协助背屈踝关节和病人的主动肌肉收缩的方法，同时进行一次 CPM 锻炼。早期开始锻炼可以使病人尽早从心理上和生理上适应术后康复，从而提高康复的效果，树立康复的信心，还对深静脉血栓的形成有较好的预防作用。在全身情况允许的条件下，本组病人通常在术后第 23 天在医务人员的陪伴下首次在床边负重
17、站立，并在当天或第 2 天首次扶助行器行走。此时要教会病人正确的站立姿态和行走步态，对病人多鼓励，使其克服对下地行走的恐惧心理。康复训练应循序渐进，所以早期锻炼要重质量，强调每个动作的准确性、合理性，要考虑病人的耐受力，不要盲目地开始要求大量的训练，否则不仅不利于病人的恢复还容易引起病人7的挫折感。随着病人全身情况的不断改善，训练的量也就要逐渐加大，严格要求病人完成方案所规定的练习，尽早达到康复目标。毫无疑问，CPM 锻炼要贯穿于人工膝关节置换术后康复的整个过程中，正确合理地使用 CPM 机是使其发挥最大作用、避免不良事件的关键所在。肌力训练和关节活动度的锻炼应并重，良好的肌力是行走的基础，对
18、膝关节置换后的病人更是如此。CPM 注意事项：患肢放在 CPM 机上后，绑好固定带，腿应尽量贴在活动架上，防止肢体离开机器支架而达不到要求的角度。有研究表明，当关节屈曲度 040时。无论 CPM 机速度快慢，氧含量无明显变化；关节屈曲超过40时，氧含量会随着关节屈曲度和速度的增加而减少，特别是在术后 3 d 内更为明显。因此，他们主张术后 3 d 内膝关节活动度应限制在 40以内，第 4天以后逐渐增加关节活动度。通常我们在病人伤口有愈合问题时会降低 CPM 度数及速度。拔管前进行 CPM 锻炼时，应夹闭引流管，以防负压作用而使引流管内血液回流至膝关节，增加感染风险，停机后再开放引流管。下地行走
19、注意事项：要求病人按正常的步态行走，目视前方，抬头挺胸，臀部不能翘起。病人如果开始进行行走训练时有跛行现象，以后会很难纠正。有研究表明，跛行行走会增加假体磨损，缩短假体的使用寿命。术后 1 周内的行走训练目的在于教会病人正确的行走姿势，要控制在适量的范围，不要行走过多。肌力训练是一个长期的过程，在围手术期和术后较长的一段时间都不能放松。疼痛是病人术后功能锻炼不配合的主要原因，所以要采用正确合理的止痛方法来减轻病人的疼痛，让病人能更好地接受锻炼。术后随访很重要，有些病人出院后由于疼痛等原因逐渐放松了功能锻炼或采取了错误的锻炼方法导致了随访时效果较差，所以在病人出院后应积极随访，必要时约病人到医院复查，及时发现病人康复中的问题及时纠正。总之，膝关节置换术后的康复治疗是一个长期复杂的过程，需要康复人员经常与病人交流，要求我们以专业的态度认真对待术后康复，使康复训练更正规、合理，帮助病人树立信心，更早康复。同时，要重视病人出院后的康复锻炼，以保证人工膝关节的长期使用效果。
