1、建设项目卫生学评价申请书项目名称： 建设单位： （盖章）申请日期： 年 月 日南昌市疾病预防控制中心编制基本情况及联系方式项目概况：本项目共 栋楼，总建筑面积 平方米项目性质： （可选项：新建、改建、扩建）评价范围： 可选项：宾馆及住宿（须注明星级标准：无星、1-2 星、3 星及以上）、公共浴室（含桑拿、 SPA、水 疗）、游泳场所、美容美发、文化娱乐（含影剧院、歌舞厅、游艺厅、咖啡 厅、茶座）、 医院（不含职业卫生评价）、图书馆、 博物馆、 美术馆、展览馆、学校（含大、中、小学）、幼儿园、 体育馆(指专业运动场馆)、书店、餐饮（含食堂）、商场（含超市）、二次供水、集中空调。委托内容：公共场所
2、建设项目卫生学预评价委托单位名称： 委托单位地址： 评价项目地址： 法定代表人： 联系电话： 委托方联系人： 联系电话： 其他联系方式： 委托申请程序1、将本申请书填写好、封面盖好公章。2、按照本申请书附件表格内的清单准备所需资料。资料应保证真实性、科学性、完整性，并应在签订委托协议前交齐，签订委托协议后如需对相关资料更改、更新、补齐则需另行委托。3、将本申请书及资料送至南昌市疾控中心公卫科并洽谈收费事宜。4、签订建设项目卫生学预评价报告书委托协议。5、中心安排人员编写建设项目卫生学预评价报告书。附件：建设项目卫生学评价委托方应提供的资料（文件更新日期 2012 年 12 月 24 日）问题咨
3、询请联系：南昌市疾病预防控制中心 网址：http:/公共卫生监测科 电话：0791-86360426 电子邮箱：联系人：章英、赖肖编号 资 料 名 称 文件格式 份数1 营业执照（附带企业机构代码） 纸质复印件 1 份2 发改委立项批文 纸质复印件 1 份3 规划局立项批文 纸质复印件 1 份4 企业授权委托书（附带个人身份证复印件） 纸质复印件 1 份5 建设项目卫生学评价申请书 纸质原件 1 份6 建筑初步设计阶段设计说明（非蓝图内设计说明） 纸质及电子文件1 份7 现状地形图 纸质复印件 1 份8 总平面图（需施工图阶段最终图纸） 纸质蓝图及电子文件1 份9 各层建筑平面图、立面图、剖面
4、图，餐饮评价需厨房详细设计图纸（需施工图阶段最终图纸）纸质蓝图及电子文件1 份10 暖通空调图及空调设备布置图（需施工图阶段最终图纸）纸质蓝图及电子文件1 份11 给排水图及给排水设备布置图（需施工图阶段最终图纸）纸质蓝图及电子文件1 份12 电气照明图（需施工图阶段最终图纸） 纸质蓝图及电子文件1 份13 透视效果图 仅电子文件 1 份14 可行性研究报告、类比资料、建设项目环境影响评价报告（以上文件如有请提供）纸质原件、评审后归还1 份15卫生篇章（与卫生相关的额外的设计说明）含以下内容：建筑物构造（包括建筑物结构、层高、地面材料、墙壁材料以及间隔所使用的材料、天花材料、墙裙高度和材料、吊顶材料及与地面之间距离等），空调通风，卫生设施（如更衣室、 卫生间等），消毒设施（如空气消毒、用具消毒、手衣物鞋消毒、水质消毒等），三防设施（如防鼠、防蝇以及其他虫媒、防尘等），卫生清洁用具清洗设施、垃圾、污水、锅炉设施，二次供水设施管材及设备相关的省级以上卫生行政部门的卫生许可批件。纸质或复印件文件 1 份
