1、北京工业大学 经济困难学生 家庭 情况 调查 表 学号 _学院 _专业 _ 学 生 本 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证 号 码 政 治 面 貌 电 话 个 人 特 长 入学前 户口 城镇 农村 是否低保 是 否 孤 残 是 否 单亲 是 否 烈士或优抚 对象子女 是 否 家庭通讯地址 家庭电话 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭经济基本情况 家庭人均年收入 （元）。学生本年度已获资助情况： ， 家庭遭受自然灾害情况： ，家庭遭受突发意外事件： ， 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： ， 家庭成员失业情况： ， 家
2、庭欠债情况： ， 其他特殊情况说明： 。 家庭困难主 要原 因 签 章 学生本人 学生家长或监护人 乡镇政府或 民政部门 意见 联系电话 ： 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡 镇政府 或民政部门核实、盖章后，交到学校。 父母单位证明 ： 姓 名 月收入（元） 工作单位 名称及 地址 父亲所在单位证明意见 母亲所在单位证明意见 负责人签字或盖章 日期： 负责人签字或盖章 日期： 入学前受助情况 ： 姓 名 毕业学校 学校 地址 曾受过的资助项目 资助单位 资助时间 资助额度 班主任意见
3、 毕业学校 意见 班主任签字： 日期： 负责人签字或盖章 日期： 学校审批意见： 班委会 和 辅导员意见 签字或盖章 日期： 学院意见 签字或盖章 日期： 学生资助 中心意见 签字或盖章 日期： （以上两页正、反面打印） 经济困难学生 家庭 情况 调查 表 填表说明 为了能更深入、准确地了解该同学的困难情况，以便为该同学提供经济上的帮助，我们希望学生本人能认真填写此表，详细说明家庭困难情况；出示证明的单位能认真调查，如实填写学生家庭的相关情况，谢谢您的支持。 一、 学生本人 基本情况 1、学号：入学后的北京工业大学学号； 2、电话：学生本人在京的手机号码，务必能联系到本人的； 3、家庭地址：填
4、写至门牌号； 4、家庭电话：家里的座机，能联系到家人的。 二、 家庭 成员 及经济基本 情况： 1、家庭成员及收入：按实际情况填写； 2、家庭务农需填写清楚家中是否有土地，面 积，种植农作物情况； 3、家庭困难主要原因：需简明扼要说明 家庭主要支出项目情况，不包括填表人到北京工业大学上学的各项支出。 三、 政府部门证明及父母单位证明： 1、北京生源不需填写此类信息，需另附由当地民 政部门 开具 的家庭低收入证明或家庭低保证明； 2、京外生源填写此类信息需认真填写 家庭基本情况 是否属实，父母务农须由乡镇级政府出具家庭收入证明；城镇居民由民政部门认定 家庭基本情况 是否属实； 3、家中有低保证明、残疾人证等证明家中确实困难的证件另附； 4、家中有大病、重病等重大开销的情况，需另附医院医疗相关证明。 四、 入学前受助情况 1、本科生填写在高中期间是否受到资助及资助额度等相关信息，并由高中班主任确认属实； 2、研究生填写在本科 期间是否受到资助及资助额度等相关信息，并由本科院系老师确认属实。 五、 学校审批意见 1、由填表学生入学后交至学院辅导员老师处，学院老师按工作程序进行审核批复； 2、学院审核批复后上报至 学生资助 中心复核。 （ 此页不用 打印 上报 ）
