1、 1 中国科学院大学 直接 攻读 博士 学位研究生 考核 登记 表 姓 名： 指 导 教 师 ： 辅助导师 (选填 ) ： 研 究 组 ： 学 科 专 业： （单面打印） 年 月 日 2 中国科学院大学 年 直接 攻读 博 士学位研究生 考核 登记 表 填表日期： 年 月 日 姓名 政治面貌 照 片 近期一寸免冠正面照片 性别 婚姻状况 民族 身份证号 出生地 籍贯 联系电话 （固话） E-mail 地址 联系电话 （手机） 家庭联系方式 培养单位 中国科学院大连化学物理研究所 专业名称 导师姓名 研究 组 培养类别 （定向 /非定向） 本科毕业院校 本科专业 本科入学时间 本科毕业时间 本科
2、学位证书编 号 本科学历证书编号 现通讯地址和邮编 现户口所在地址和邮编 现档案所在地址和邮编 计算机等级及成绩 英语等级及成绩 （四级或六级） 3 家庭成员 与本人关系 政治面貌 现在何单位任职务 电话 个人简历（可扩展此格） 何时获得何种奖励或处分 （可扩展此格） 参加科研工作、课外科技活动情况 （可扩展此格） ： 4 发表论文、申请专利或 其他 研究成果情况 （可扩展此格） ： （本科期间 科研 成果不填） 申请人个人陈述 （请介绍你的学术背景、曾参与过的科研工作、科研学术兴趣、读研究生阶段的学习和研究计划、其他 特长以及你认为对于申请有参考价值的内容。个人陈述应由申请 者本人 独立完成，如发现是由他人协助完成，将取消录取资格。） （如此页不够填写可附页） 本人保证，以上所填一切内容（包括本人所提供的所有申请材料）均经过本人认真思考和审核，而且符合本人真实情况，本人对此承担一切责任。 申请人签字： 年 月 日
