- 1 - 附件 恩施州全科医生特设岗位计划报名登记表 1.个人信息 姓 名 性 别 照片 出生年月 民 族 籍 贯 政治面貌 学 历 学 位 专业技术资格 户籍所在地 身份证号 婚姻状况 档案保管单位 家庭详细地址 邮政编码 联系电话 电子邮箱 2.执业医师资格相关信息 医师资格证书编码 发证时间 执业类别及范围 临床类别全科医学专业 中医类别全科医学专业 临床类别内科专业 中医类别中医专业 其 它,请注明: 受聘前是否注册执业 是 否 医师执业证书编码 发证时间 执业地点 执业范围 3.教育培训情况 (从中专填起 ,含进修和培训 ) 起始年月 终止年月 接受教育机构名称 专业 学历学位 - 2 - 4.是否参加过省级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)组织的全科医生规范化培养、转岗培训或者岗位培训 是 否 考核是否合格 是 否 5.工作经历 起始年月 终止年月 工作单位 职称 从事专业 6.报名人承诺 本人承诺以上情况属实,如有不实之处,愿意承担相应责任。 报名人员签名: 年 月 日 7.审核意见 所在单位意 见 年 月 日 县市卫生计生部门意 见 年 月 日 州卫计部门意见 年 月 日 州人社部门意见 年 月 日 说明:本表一式两份,用 A4 纸双面打印。须如实填写,经审核 发现与事实不符的,取消招聘资格。