1、1.肺泡最低有效浓度(m inimum alveolar concentration， MAC) ， 例 举 三 种 常用 药 的 MAC 值 ？MAC 是 指 某 种 吸 入 麻 醉 药 在 一 个 大 气 压 下 与 纯 氧 同 时 吸 入 时 ， 能 使 50%病 人 在 切 皮 时 不 发 生 摇 头 、 四 肢 运 动 等 反 应 时 的 最 低 肺 泡 浓 度 。 因 为MAC 是 不 同 麻 醉 药 的 等 效 价 浓 度 ， 所 以 能 反 应 该 麻 醉 药 的 效 能 ， MAC 越小 麻 醉 效 能 越 强 。 MAC 的 概 念 包 含 有 4 个 基 本 要 素 ：
2、当 受 到 强 的 有 害 刺激 后 必 须 发 生 一 个 全 或 无 的 体 动 反 应 ； 把 肺 泡 内 呼 气 末 麻 醉 药 浓 度 作 为一 个 平 衡 样 点 ， 以 反 映 脑 内 麻 醉 药 浓 度 ； 用 适 当 的 数 学 方 法 表 达 肺 泡 内麻 醉 药 的 浓 度 与 相 应 反 应 间 的 量 化 关 系 来 评 估 MAC； MAC 还 可 量 化 以反 映 生 理 或 药 理 状 态 的 变 化 ， 如 可 以 作 为 一 项 敏 感 的 手 段 以 确 定 其 它 麻 醉 药 、中 枢 性 药 物 与 吸 入 麻 醉 药 的 相 互 影 响 。氧 化 亚
3、 氮 105%， 氟 烷 0.75%， 异 氟 烷 1.2%，地氟烷 6.0%，七氟烷 2.0%。2.MAC 定 义 ？ 与 何 分 配 系 数 有 关 ？ 举 例 说 明 。吸 入 麻 醉 药 的 麻 醉 强 度 与 油 /气 分 配 系 数 有 关 ， 油 /气 分 配 系 数 越 高 ， 麻 醉 强度 越 大 ， 所 需 MAC 也 小 。 如 氧 化 亚 氮 的 油 气 分 配 系 数 为 1.4， 其 MAC 值为 101； 七 氟 烷 的 油 气 分 配 系 数 为 2.0， 其 MAC 值 为 2.0。通 常 吸 入 麻 醉 药 的 血 /气 分 配 系 数 与 油 /气 分 配
4、 系 数 成 反 比 ， 即 麻 醉 强 度 越 大 ，其 可 控 性 越 差 。 其 血 中 分 压 升 高 就 越 慢 ， 也 就 是 说 气 体 的 溶 解 度 越 大 ， 麻 醉起 效 也 就 越 慢 ， 如 甲 氧 氟 烷 比 氧 化 亚 氮 要 慢 得 多 。 当 吸 入 氧 化 亚 氮 时 血 中 氧化 亚 氮 分 压 就 会 快 速 升 高 ， 这 是 因 为 氧 化 亚 氮 的 血 /气 分 配 系 数 低 （ 0.47） ，相 比 之 下 由 于 甲 氧 氟 烷 的 血 /气 分 配 系 数 高 （ 13） ， 在 血 中 溶 解 的 多 ， 其 血中 分 压 就 升 高
5、的 非 常 慢 。 氟 烷 血 气 分 配 系 数 2.4， 异 氟 烷 1.4， 地 氟 烷0.42， 七 氟 烷 0.65。3.什 么 是 MAC？ 增 加 ， 降 低 及 不 影 响 MAC 的 因 素 分 别 有 哪 些 ？（ 1） 降 低 MAC 的 因 素1） PaCO2 90 mmHg 或 PaCO2 10 mmHg； 2） 低 氧 血 症 ， PaO2 40 mmHg； 3） 代 谢 性 酸 中 毒 ； 4） 贫 血 （ 血 细 胞 比 容 在 10%以 下 ， 血 中 含 氧量 4.3 ml/dl； 5） 平 均 动 脉 压 在 50 mmHg 以 下 ； 6） 老 年 人
6、； 7） 使 中 枢神 经 儿 茶 酚 胺 减 少 的 药 物 （ 如 利 血 平 、 甲 基 多 巴 等 ， 动 物 ） ； 8） 巴 比 妥 类及 苯 二 氮 卓 药 物 ； 9） 麻 醉 药 物 ， 如 氯 胺 酮 或 并 用 其 它 吸 入 麻 醉 药 及 局 麻 药 ；10） 妊 娠 ； 11） 低 体 温 ； 12） 长 期 应 用 苯 丙 胺 ； 13） 胆 碱 酯 酶 抑 制 剂 ；14） 2-激 动 剂 。（ 2） 升 高 MAC 的 因 素1） 体 温 升 高 时 MAC 升 高 ， 但 42 以 上 时 MAC 则 减 少 ； 2） 使 中 枢 神 经儿 茶 酚 胺 增
7、加 的 药 物 ， 如 右 旋 苯 丙 胺 等 （ 动 物 ） ； 3） 脑 脊 液 中 Na+增 加 时（ 静 脉 输 注 甘 露 醇 、 高 渗 盐 水 等 ） ； 4） 长 期 饮 酒 者 可 增 加 异 氟 烷 或 氟 烷MAC 约 30%50%； 5） 甲 状 腺 功 能 亢 进 。（ 3） 不 影 响 MAC 的 因 素1） 性 别 ； 2） 麻 醉 时 间 ， 麻 醉 开 始 及 经 过 数 h 皆 不 改 变 ； 3） 昼 夜 变 化 ；4） 甲 状 腺 功 能 减 低 ； 5） PaCO2 在 1090 mmHg 之 间 ； 6） PaO2 在 40500 mmHg 之 间
8、； 7） 酸 碱 代 谢 状 态 ； 8） 等 容 性 贫 血 ； 9） 高 血 压 。4第二气体效应（Second gas effect ）指 同 时 吸 入 高 浓 度 气 体 和 低 浓 度 气 体 时 ， 低 浓 度 气 体 的 肺 泡 浓 度 及 血 中 浓 度提 高 的 速 度 ， 较 单 独 使 用 相 等 的 低 浓 度 气 体 时 为 快 。 临 床 上 常 把 含 氟 吸 入麻 醉 药 与 N2O 合 用 的 作 用 ， 加 快 诱 导 ； 减 轻 其 不 良 反 应 ； 维 持 循环 功 能 的 稳 定 。5.半 数 苏 醒 肺 泡 气 浓 度 (MAC awake50)
9、半 数 苏 醒 肺 泡 气 浓 度 (MAC awake50)， 为 亚 MAC 范 围 ， 是 50%病 人 对 简 单的 指 令 能 睁 眼 时 的 肺 泡 气 麻 醉 药 浓 度 。6.何 谓 低 流 量 吸 入 麻 醉 ？ 简 述 低 流 量 吸 入 麻 醉 及 存 在 的 问 题采 用 循 环 紧 闭 式 麻 醉 机 ， 新 鲜 气 流 量 4L/min 为 高 流 量 吸 入 麻 醉 ， 新 鲜 气 流量 安 氟 醚 异 氟 醚 氟烷 异 氟 醚 适 应 症 ： 优 于 安 氟 醚 ， 适 用 于 老 年 人 、 冠 心 病 人 、 癫 痫 。异 氟 醚 禁 忌 症 ： 因 增 加
10、 子 宫 出 血 ， 不 适 于 产 科 手 术 。9.以 吸 入 麻 醉 药 异 氟 醚 和 七 氟 醚 为 例 ， 简 述 小 儿 药 理 学 的 特 点同 年 长 儿 和 成 年 人 相 比 ， 新 生 儿 、 婴 儿 和 年 幼 儿 肺 泡 通 气 量 高 ， 功 能 残 气 量低 。 肺 泡 分 钟 通 气 量 与 功 能 残 气 量 比 值 大 ， 血 运 丰 富 的 器 官 血 流 量 相 对 较 高 ，使 得 在 吸 入 诱 导 时 ， 肺 泡 麻 醉 药 浓 度 迅 速 上 升 ， 诱 导 迅 速 。 另 外 ， 新 生 儿 的挥 发 性 麻 醉 药 的 血 /气 分 配 系
11、 数 低 于 成 年 人 ， 使 得 诱 导 期 的 时 间 相 当 快 ， 但增 加 了 药 物 过 量 的 潜 在 风 险 。大 多 数 卤 化 剂 在 婴 儿 体 内 的 最 小 肺 泡 有 效 浓 度 要 高 于 新 生 儿 和 成 人 ， 和 其 他吸 入 药 不 同 ， 七 氟 醚 在 新 生 儿 和 婴 儿 中 的 最 小 肺 泡 有 效 浓 度 相 同 。新 生 儿 因 为 代 偿 机 制 不 完 善 ， 血 压 和 心 肌 抑 制 对 挥 发 性 麻 醉 药 更 为 敏 感 。 挥发 性 麻 醉 药 对 婴 儿 的 呼 吸 抑 制 性 高 于 年 长 儿 童 。10.地 氟
12、烷 的 药 理 特 点 ， 临 床 应 用 的 优 缺 点中 枢 神 经 系 统地 氟 烷 对 中 枢 神 经 系 统 的 抑 制 程 度 与 用 量 有 关 ， 脑 电 图 表 现 为 脑 皮 质 电 活 动呈 剂 量 相 关 性 抑 制 ， 但 不 引 起 癫 痫 样 改 变 ， 也 不 引 起 异 常 的 脑 电 活 动 。 地氟 烷 和 其 它 吸 入 麻 醉 药 一 样 ， 大 剂 量 时 可 引 起 脑 血 管 扩 张 ， 并 减 弱 脑 血 管 的自 身 调 节 功 能 。 由 于 地 氟 烷 的 低 溶 解 特 性 ， 所 以 麻 醉 后 恢 复 迅 速 ， 比 七 氟 烷 、
13、异 氟 烷 、 氟 烷 更 快 。循 环 系 统和 其 它 现 代 挥 发 性 麻 醉 药 一 样 ， 地 氟 烷 能 抑 制 心 血 管 功 能 ， 然 而 在 一 定MAC 下 并 用 氧 化 亚 氮 能 减 轻 地 氟 烷 的 循 环 抑 制 及 心 率 加 快 作 用 。呼 吸 系 统地 氟 烷 抑 制 呼 吸 ， 减 少 分 钟 通 气 量 、 增 加 PaCO2， 并 降 低 机 体 对 PaCO2增 高 的 通 气 反 应 ， 其 抑 制 作 用 与 剂 量 有 关 。 但 地 氟 烷 对 呼 吸 的 抑 制 程 度 不 如氟 烷 、 异 氟 烷 强 ， 由 此 可 通 过 观
14、察 潮 气 量 和 呼 吸 频 率 的 变 化 来 估 计 麻 醉 的 深度 。毒 性 反 应地 氟 烷 是 已 知 的 在 机 体 内 生 物 转 化 最 少 的 吸 入 麻 醉 药 ， 在 血 和 尿 中 所 测 到 的氟 离 子 浓 度 远 小 于 其 它 氟 化 烷 类 麻 醉 药 。临 床 应 用1 优 点 血 、 组 织 溶 解 度 低 ， 麻 醉 诱 导 及 苏 醒 快 ； 在 体 内 生 物 转 化 少 ，对 机 体 影 响 小 ； 对 循 环 功 能 干 扰 小 ， 更 适 用 于 心 血 管 手 术 麻 醉 ； 神 经肌 肉 阻 滞 作 用 较 其 它 氟 化 烷 类 吸
15、入 麻 醉 药 强 。2 缺 点 沸 点 低 ， 室 温 下 蒸 气 压 高 ， 需 用 特 殊 的 电 子 装 置 控 制 温 度 的 蒸发 器 ； 有 刺 激 气 味 ； 药 效 低 ， 价 昂 。11.氧 化 亚 氮 药 理 特 点 ， 临 床 应 用 的 优 缺 点药 理 特 点1.中 枢 神 经 系 统麻 醉 作 用 极 弱 ， 吸 入 30 50%氧 化 亚 氮 有 镇 痛 作 用 ， 80%以 上 时 有 麻 醉 作用 ， 氧 化 亚 氮 MAC 为 105。2.循 环 系 统对 心 肌 无 直 接 抑 制 作 用 ， 对 心 率 、 心 排 出 量 、 血 压 、 静 脉 压
16、、 周 围 血 管 阻 力等 均 无 影 响 。3.呼 吸 系 统对呼吸道无刺激性，亦不引起呼吸抑制，但术前用镇痛药的病人，硫喷妥钠诱导时产生呼吸抑制，再吸氧化亚氮时增强呼吸抑制作用。4.不良反应对骨髓的作用为治疗破伤风、小儿麻痹等连续吸氧化亚氮 34 天以上的病人，可出现白细胞减少，以多形核白细胞和血小板减少最先出现。骨髓涂片出现渐进性细胞再生不良，与恶性贫血时的骨髓改变相似。因此，吸入 50%氧化亚氮以限于 48h 内为安全。 体内气体容积增大作用由于氧化亚氮弥散率大于氮，氧化亚氮麻醉可以使体内含气腔隙容积增大，麻醉 3h 后容积增大最明显，故肠梗阻、气腹、气脑造影等体内有闭合空腔存在时，
17、氧化亚氮麻醉应列为禁忌。弥散性缺氧氧化亚氮易溶于血中，在氧化亚氮麻醉结束时血中溶解的氧化亚氮迅速弥散至肺泡内，冲淡肺泡内的氧浓度，这种缺氧称为弥散性缺氧。临床应用1.优点及适应证 优点：只要不缺氧，氧化亚氮并无毒性；麻醉诱导及苏醒迅速；镇痛效果强；对气道粘膜无刺激；无燃烧性。适应证：与其它吸入麻醉药、肌松药复合可行各类手术的麻醉；对循环功能影响小，可用于严重休克或重危病人；分娩镇痛。2.缺点及禁忌证 缺点：麻醉作用弱，使用高浓度时易产生缺氧；体内有大的闭合空腔时，引起其容积增大。禁忌证：肠梗阻、空气栓塞、气胸等病人；能增加空气栓塞可能的手术，如体外循环或部分体外循环的病人；麻醉装置的氧化亚氮流
18、量计、氧流量计不准确时禁用。12.氟 烷 药 理 特 点 ， 临 床 应 用 的 优 缺 点药理特点1.中枢神经系统氟烷为强效吸入麻醉药，对中枢神经系统可产生较强的抑制作用。但镇痛作用弱。与其它吸入麻醉药有相同的扩张脑血管作用，使颅内压升高。2.循环系统氟烷对循环系统有较强的抑制作用，主要表现在抑制心肌和扩张外周血管。氟烷麻醉时，血压随麻醉加深而下降，其下降程度与吸入氟烷浓度相关。氟烷能增加心肌对肾上腺素、去甲肾上腺素的敏感性，给氟烷麻醉的大静脉注射肾上腺素后可产生室性心动过速。氟烷麻醉中低血压伴心动过缓时，宜慎用阿托品，因阿托品可使迷走神经张力完全消失，从而增加室性心律失常的发生率。3.呼吸
19、系统氟烷对呼吸道无刺激性不引起咳嗽及喉痉挛，小儿可用做麻醉诱导，且有抑制腺体分泌及扩张支气管的作用，术后肺并发症较少。氟烷对呼吸中枢的抑制较对循环的抑制为强。随着麻醉加深，通气量减少，直至呼吸停止。氟烷使支气管松弛，易于进行控制呼吸。4.肝脏由于氟烷是卤化合物，对肝会有一定的影响，但动物实验未能证实。随着氟烷的普及推广，临床上出现了氟烷损害肝的报道，对此进行了大量的观察与研究。5.子宫浅麻醉时对子宫收缩无大影响，麻醉稍深即可使子宫松弛，收缩无力，用于产科内倒转术虽较理想，但易增加产生出血。临床应用1.优点及适应证 无燃烧爆炸性，可使用电灼及电刀的手术；麻醉效能强，适用于各科手术，尤其适合于出血
20、较多需行控制性降压者；对气道无刺激，诱导和苏醒迅速，适用于吸入诱导，尤其适合于小儿的麻醉诱导； 有扩张支气管作用，对哮喘、慢性支气管炎或湿肺病人有利；不升高血糖，因此适应于糖尿病病人的麻醉；术后恶心呕吐发生率低。2缺点及注意事项 因有较强的呼吸、循环抑制作用，因此对于心功能不全、休克病人及中毒性心肌损害的病人禁用；使心肌对肾上腺素的敏感性增高，需并用肾上腺素者禁用；安全范围小，须有精确的挥发器；镇痛作用弱，最好并用其他镇痛药；肌松作用不充分，需要肌松的，最好与肌松剂合用；对橡胶，金属有腐蚀作用；可发生严重肝损害，所以急慢性肝脏疾病禁用；由于对子宫的松弛作用，剖宫产术禁用。由于氟烷麻醉有以上缺点
21、，目前已不主张单独使用。近年来使用精确的环路外挥发器，并与其它麻醉药（如氧化亚氮、其它静脉麻醉药或麻醉性镇痛药）复合应用，以减少氟烷的用量和浓度，氟烷仍在临床上继续应用，尤其是在小儿。13.恩 氟 烷 药 理 特 点 ， 临 床 应 用 的 优 缺 点药理作用1.中枢神经系统随血中恩氟烷浓度升高，中枢神经系统抑制逐渐加深，脑电图呈高电压慢波。吸入 3%3.5%恩氟烷，可产生爆发性中枢神经的抑制，有单发或重复发生的惊厥性棘波。恩氟烷麻醉时若动脉压保持不变，则脑血管扩张，脑血流量增加，颅内压升高。2.循环系统恩氟烷对循环系统有抑制作用，抑制程度随剂量增加而加重。恩氟烷不增加肾上腺素对心律反应的敏感
22、性。3.呼吸系统临床应用的恩氟烷浓度，对呼吸道无刺激作用，不增加气道分泌。增加吸入浓度亦不引起咳嗽或喉痉挛等并发症。恩氟烷的呼吸抑制主要表现为潮气量下降，虽然呼吸频率增快，但不足以代偿潮气量的降低。4.肝、肾功能恩氟烷对肝、肾功能影响轻微。5.子宫与胎儿恩氟烷有松弛子宫平滑肌的作用，0.5MAC 恩氟烷对子宫肌肉的松弛作用轻微，但吸入 1.5MAC 时，抑制子宫肌收缩的程度可达 74%。由于无论处于产程的何阶段，均可出现与剂量相关的宫缩减弱，甚至出现宫缩无力或产后出血。6.对神经肌肉的作用恩氟烷单独使用或与肌松药合用所产生的肌松作用可满足各种手术的需要。恩氟烷的神经肌肉阻滞作用与剂量有关，1.
23、25 MAC 时对肌肉刺激表现为收缩无力，进而抑制强直反应，强直后易化作用消失。新斯的明不能完全逆转其阻滞作用，故推测恩氟烷对神经肌肉的作用方式有别于非去极化肌松药。临床应用1优点及适应证 化学性质稳定，无燃烧爆炸危险；诱导及苏醒快，恶心呕吐少；不刺激气道，不增加分泌物；肌肉松弛好；可并用肾上腺素。以上优点也就决定了其适应证，恩氟烷吸入麻醉适应于各部位、各年龄的手术；重症肌无力手术；嗜铬细胞瘤手术等。2缺点及禁忌证 对心肌有抑制作用；在吸入浓度过高及低 PaCO2 时可产生惊厥；深麻醉时抑制呼吸及循环。禁忌证应包括：严重的心、肝、肾脏疾病，癫痫病人，颅内压过高病人。14.异 氟 烷 药 理 特
24、 点 ， 临 床 应 用 的 优 缺 点药理特点1.麻醉效能异氟烷的组织及血液溶解度低，血/气分配系数仅 1.48。异氟烷的 MAC 在3155 岁是 1.15%，2030 岁是 1.28%，55 岁以上是 1.05%，如并用 70%氧化亚氮则分别降至 0.50%、0.56%及 0.37%.低温、妊娠、利多卡因和镇静药可降低异氟烷用量。清醒较氟烷、恩氟烷稍快（为 711 min）。2.中枢神经系统异氟烷对中枢神经系统的抑制与用量相关。0.61.1MAC 异氟烷麻醉时，脑血流量不增加；1.6MAC 时，脑血流量倍增，但增加幅度仍不如氟烷麻醉，故颅内压升高亦少。对开颅病人异氟醚在低 PaCO2 条
25、件下可防止颅内压升高，而氟烷及恩氟烷则不易达到此目的。3.循环系统随吸入浓度的增加，心排出量明显减少。与相同 MAC 的氟烷相比，异氟烷使动脉压下降的幅度相似，而心排出量几乎不减，说明异氟烷降低血压主要是由于周围血管阻力下降所致。异氟烷能减低心肌氧耗量及冠状动脉阻力，但并不改变冠状血管血流量。异氟烷使心率稍增快，但心律稳定，对术前有室性心律失常的病人，应用异氟烷麻醉维持期间并不增加发生心律失常的频率。4.呼吸系统异氟烷抑制呼吸与剂量相关，能严重地降低通气量，使 PaCO2 增高，且抑制对PaCO2 升高的通气反应。5.肝、肾功能临床证明异氟烷对肝无损害。异氟烷降低肾血流量，使肾小球滤过率和尿量
26、减少。异氟烷麻醉后不残留肾抑制或损害。异氟烷由于代谢少和迅速经肺排出，肾功能没有或只有轻微影响。6.子宫异氟烷对子宫肌肉收缩的抑制与剂量相关。浅麻醉时并不抑制分娩子宫的收缩力、收缩率和最大张力，在深麻醉时有较大的抑制，因而分娩时若用异氟烷麻醉较深时易引起子宫出血。7.神经肌肉异氟烷能产生足够的肌肉松驰作用。其肌松作用大于氟烷，可增加非去极化肌松药的作用，随麻醉加深，肌松药用量减少。由于异氟烷本身有良好的肌松作用，并可免用或少用肌松药，适用于重症肌无力病人的麻醉。临床应用1优点及适应证 麻醉诱导及苏醒快，无致吐作用；无燃烧、爆炸危险；循环稳定；肌松良好；扩张冠状动脉，有利于心肌缺血的病人；对颅内
27、压无明显的升高作用，适合于神经外科手术的麻醉。临床应用的适应证与恩氟烷相同，而优于恩氟烷，异氟烷对老年人、冠心病病人影响较小，对此类病人可以应用。由于不引起抽搐，可用于癫痫病人。在临床麻醉深度对颅内压影响不大，可用于颅内压增高病人。此外，低浓度的异氟烷吸入还适应于 ICU 病人的镇静。2缺点及禁忌证 价格贵；有刺激性气味影响小儿的诱导；增加心率。禁忌证：因增加子宫出血，不适于产科手术。15.七 氟 烷 药 理 特 点 ， 临 床 应 用 的 优 缺 点药理作用1.中枢神经系统七氟烷抑制中脑网状结构的多种神经元活动，且与剂量相关。七氟烷麻醉过深时也可引起全身痉挛，但较恩氟烷弱，临床上无此顾虑。七
28、氟烷也增加颅内压、降低脑灌注压，但此种作用较氟烷弱。2.循环系统吸入七氟烷，在一定的前负荷及心率条件下，左室收缩功能降低，此作用与剂量相关，其抑制程度与异氟烷相似。3.呼吸系统七氟烷对气道的刺激非常小，经常通过面罩吸入进行小儿的麻醉诱导，与氟烷相似。七氟烷随麻醉加深呼吸抑制加重。七氟烷可治疗实验性喘息，故可用于喘息病人的麻醉。4.肝、肾功能七氟烷麻醉后肝血流量下降，但麻醉结束后迅速恢复正常。七氟烷麻醉时总肝血流量维持正常，上述肝血流减少与七氟烷麻醉深度相关。目前尚未见有七氟烷造成肾脏损伤的报道。5.肌松作用七氟烷对潘库溴铵的肌松作用有强化作用，而对维库溴铵作用更强。各种吸入麻醉药加强维库溴铵作用的顺序是七氟烷恩氟烷异氟烷氟烷。临床应用1优点及适应证 优点：诱导迅速、无刺激味、麻醉深度易掌握。适应证：凡需要全身麻醉的病人皆可应用。2缺点及禁忌证 缺点：遇碱石灰不稳定。禁忌证：1 个月内施用吸入全麻，有肝损害者；本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者；肾功差者慎用。
