1、 崇学新知 厚实笃行 PEEP选择：氧合与呼吸力学 -谁为先？山东省级区域医疗中心聊城市人民医院重症医学科吴铁军崇学新知 厚实笃行医学哲学的问题我们一直面对n “ 鱼，我所欲也，熊掌亦我所欲也；二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。 ” 孟子 n 肠内肠外n 血糖n 补液n 允许性高碳酸、低氧血症、低血压n 控制性损伤n 肺保护策略n 镇静n 低温n 要知道取舍，更要知道如何取舍崇学新知 厚实笃行PEEP的选择同样如此既想改善氧合，又不因为追求氧合而出现的并发症（ VILI）影响预后n P-V曲线指导下的 PEEP选择-P-V曲线吸气支低位拐点（ LIP）设定最佳 PEEP-P-V曲线呼气支拐点（
2、PMC）设置最佳 PEEPn 根据 “ 氧和法 ” 滴定设置最佳 PEEPn 保持肺最大顺应性为导向的 PEEP选择法n CT导向下的 PEEP设置n 应用电阻抗断层成像技术指导 PEEP设置n 根据监测食道压设置最佳 PEEP n ARDS保护性通气策略 小潮气量 高 PEEP 限制平台压崇学新知 厚实笃行 LOV 研究n 4个国家， 2000-2006年 983例 ALI病人（氧合指数 250）n 对照组： TV6ml/PBV， Plat:=30cmH2O，传统 PEEPn 研究组： TV6ml/PBV， Plat:=40cmH2O，肺复张，高PEEPn 主要终点：全因住院病死率JAMA.
3、 2008;299(6):637-645崇学新知 厚实笃行LOV研究未能改善病死率JAMA. 2008;299(6):637-645崇学新知 厚实笃行顺应性下降不明显的小潮气量未满足通气需要，增加潮气量可降低死亡率，过低和过高的潮气量一样会增加病死率Crit Care Med 2005,33(5):1141-1143顺应性不同的 ARDS患者潮气量对死亡率的影响崇学新知 厚实笃行ARDS的呼吸力学改变ARDS的主要病理：广泛的肺泡及肺间质水肿、肺泡不张、病变不均一、肺容积减少、肺内动静脉分流增加、气体交换功能受损呼吸力学：压力、流速和容量等发生异常，集中表现在顺应性下降及 PV 曲线平坦，且 ARDS的严重程度不同、病因不同、阶段不同，表现也就不同崇学新知 厚实笃行肺保护性通气策略面临困境ARDS患者病因、病变类型及累及范围不同塌陷肺泡区域大小、分布不同肺不均一性肺保护性通气策略仍存在非重力依赖区肺泡过度膨胀、重力依赖区肺泡塌陷复张呼吸机相关肺损伤崇学新知 厚实笃行PEEP就是通过改变呼吸力学，尤其是肺的顺应性和 P-V曲线而改变的氧合，氧合是果，呼吸力学是因崇学新知 厚实笃行呼吸力学是机械通气的病理生理基础 n 肺通气的本质是呼吸的动力克服阻力 , 驱动气体运动的力学过程 n 压力、容积和流量 顺应性、阻力和呼吸做功n 呼吸力学异常是个体化制订机械通气的基础 n 精准的机械通气
