1、下丘 脑 -垂体 -肾 上腺 (HPA)轴肾 上腺皮 质 外 层 ：球状 带分泌 盐 皮 质 激素，主要代表 为醛 固 酮 ， 调节电 解 质和水 盐 代 谢 。 中 层 ：束状 带分泌糖皮 质 激素 (GCS)，主要代表 为 可的松 (皮 质 素 )和 氢 化可的松 (皮 质 醇、皮 质酮 ) ， 调节 糖、脂肪、蛋白 质 的代 谢 ，参与人体 应 激和防御反 应 。包括抗炎、抗 过 敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫等作用。 内 层 ：网状 带分泌性激素，如脱 氢 雄 酮 和雌二醇，但分泌量 较 少，在生理情况下意 义 不大。 感染、 创伤 或大手 术 等 严 重 应 激状 态 可使 肾 上腺分
2、泌皮 质 醇增多， 约较 平 时 增高 2-7倍，血皮 质 醇可高于 1mg/L，以适 应 机体的需要。严 重 应 激状 态 下出 现 相 对 性 肾 上腺皮 质 功能不全（ RAI)和外周糖皮 质 激素抵抗 现 象（ GRS），此可能是宿主全身炎症反 应 和 组织损 害 进 行性加重的原因，并 对 疾病的 发 展和 预 后 产 生重大影响。 目前感染性休克的激素治 疗 逐 渐 由早期的 “大 剂 量冲 击疗 法 ”演 变为 “生理 剂 量替代 疗 法 ”。常用糖皮 质 激素 类药 物比 较 类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢 (比值 )糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（ mg）血
3、浆半衰期（ min）作用持续时间（ h）短效氢化可的松 1.00 1.0 1.0 1.0 20.00 90 8 12可的松 0.01 0.8 0.8 0.8 25.00 30 8 12中效泼尼松 0.05 0.8 4.0 3.5 5.00 60 12 36泼尼松龙 2.20 0.8 4.0 4.0 5.00 200 12 36甲泼尼龙 11.90 0.5 5.0 5.0 4.00 180 12 36曲安西龙 1.90 0 5.0 5.0 4.00 200 12 36长效 地塞米松 7.10 0 20.0 30.0 30.0 0.75 100 300 36 54倍他米松 5.40 0 20.0
4、30.0 25.0 35.0 0.60 100 300 36 54皮 质 醇作用机制 皮 质 醇呈脂溶性，可透 过细 胞膜 进 入 细 胞，与胞 浆的皮 质 醇受体 (GR)结 合，形成激素 -胞 浆 受体复合物，在其他 辅 助因子的参与下，改 变 靶基因的染色体上组 蛋白的乙 酰 化程度，使染色体 发 生重构， 发挥 其调 控基因 转录 作用，增加 mRNA的生成。以 mRNA为模板合成相 应 的蛋白 质 ，合成的蛋白 质 在靶 细 胞内 实现 GCS的生理和 药 理效 应 。全身性感染 时 糖皮 质 激素抵抗 现 象 全身性感染和 ARDS时 ， ACTH和皮 质 醇的血 浆浓 度显 著增
5、加，甚至可以达到正常的 10倍左右，但患者的SIRS并没有 显 著改善，皮 质 醇 浓 度甚至于 预 后呈 负 相关， 说 明 GCS在靶器官中的保 护 作用未必有效， 这 就提示机体可能存在外周糖皮 质 激素抵抗 现 象（ GRS）GRS发 生机制 1.受体前水平(1) GCS向炎症部位 转 运障碍： 严 重感染 时 ，皮 质 醇 结合球蛋白耗竭；某些 恶 性 肿 瘤 细 胞存在多重耐 药 基因。(2)炎症部位 GCS代 谢 障碍 2.受体水平(1)GR数量减少(2)GR功能障碍：表 现为 GR亲 和力或敏感性的下降(3)GR的基因 变 异(4)GR的 负 性作用： GR为 GR的另外一个 亚 型GRS的 诊 断与治 疗相 对肾 上腺皮 质 功能不全（RAI) 全身性感染和感染性休克 时 体内高 浓 度的 GCS不足以代 偿SIRS，分析其机制除了上述的外周糖皮 质 激素抵抗 现 象（GRS）外，另一个可能机制是：尽管机体 GCS浓 度在炎症后增加，并有可能达到机体的最大代 偿 水平，但其增加程度仍落后于疾病的 严 重程度，同 时这 种高水平的代 偿 不能有效而持 续 保持 也就是 肾 上腺的代 偿 不能随病情 进 展而增加， 这 种 继发 于 严 重疾病的非正常合成和分泌状 态 ，并最 终导 致 肾 上腺皮 质 代 偿 不足或代 偿 耗竭者称 为 RAI。
