1、陈家骅教授 主任医师，硕士生导师安徽医科大学第一附属医院疼痛科主任安徽省医学会疼痛学分会第一、二届主任委员中华医学会疼痛学分会委员中国医师协会疼痛医师专业委员会委员中国疼痛学杂志编委安徽省有突出贡献中青年专家LOGO中度起始强阿片类药物应用安徽医科大学第一附属医院 陈家骅 背景v 1986年： WHO发布第一版关于缓解癌痛的方法v 2011年： WHO发布缓解癌痛方法 25周年v 在过去的 20年里， WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的 “三阶梯止痛原则 ”也存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评WHO三阶梯镇痛原则1. World Health Organizat
2、ion: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持续或疼痛增加 口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节疼痛持续或疼痛增加癌痛的患病率 : 对 52项研究进行的 Meta-分析癌症类型 疼痛 %头 /颈 70 %胃肠道 59 %肺 /支气管 55 %乳腺 54 %泌尿生殖系统 52 %妇科 60 %尽管 WHO有明确的治疗推荐，癌痛的治疗仍然是个主要问题52
3、. Van den Beuken-van Everdingen MH, etc. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.弱化二阶梯治疗三大指南提出弱化二阶梯治疗理念ESMO临床实践指南EAPC欧洲姑息治疗学会癌痛管理： ESMO临床实践指南（ 2012）v 弱阿片药物 (如可待因 曲马多和二氢可待因 )应联合非阿片类镇痛药物治疗轻度至中度疼痛v 低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物3. Ripamonti, etc. Annals of Oncology 23 (suppl 7) 2012曲马多为弱阿片受体激动剂，有去甲肾上腺素和
4、5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛每日最大剂量 400mg只推荐肝肾功能正常的成年患者，老年患者（ 75岁）或者伴有肝肾功能障碍的患者，为避免癫痫的发生，推荐降低每日最大用药剂量即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡（ 1/10）不能与 SSRIs或三环类抗抑郁药联用不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表删除 “ 曲马多 ”羟考酮2014年 NCCN指南提示：避免使用曲马多、可待因2014年 NCCN指南提示：避免使用曲马多、可待因p 可待因 本身无镇痛作用，只有在 CYP2D6的作用下转化成吗啡，可待因才有镇痛效应 低 CYP2D6酶活性的患者镇痛无效，但是快代谢型会因为吗啡累积产生毒性反应 肾功能衰竭患者避免使用可待因，因为通过肾脏清除的代谢产物会累积于体内51%的亚洲人含有 CYP2D6*10等位基因，会导致代谢不稳定，活性低Ingelman-Sundberg M. Pharmacogenomics J. 2005, 5(1):6-13
