1、青岛大学医学院附属医院 心内科安 毅急性心肌梗死心电图的新观点急性心肌梗死心电图的新观点一、急性心肌梗死 (AMI)心电图分类的演变 80年代以前，根据坏死型年代以前，根据坏死型 Q波的有无将波的有无将 AMI分为分为 “ 透透壁性壁性 ” 和和 “ 心内膜下心内膜下 ”. 80年代以后，根据尸检资料与生前心电图不符年代以后，根据尸检资料与生前心电图不符 ,提出提出“ Q波型心梗波型心梗 ” 和和 “ 无无 Q波型心梗波型心梗 ” 由于由于 AMI早期心电图只出现早期心电图只出现 ST-T变化变化 ,坏死型坏死型 Q波在发波在发病病 8-12h或更晚出现或更晚出现 ,故难以区别故难以区别 Q波
2、型或无波型或无 Q波型。波型。当前分为当前分为 ST段抬高型和非段抬高型和非 ST段抬高型。段抬高型。优点：优点： ST段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞 溶栓或溶栓或 PTCA术术 ST段压低反映冠脉缺血段压低反映冠脉缺血 抗凝抗凝二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标 长期以来，胸痛消失，抬高的长期以来，胸痛消失，抬高的 ST段回降段回降和和 CK峰值提早出现峰值提早出现 冠脉再通的可靠指标冠脉再通的可靠指标。 新近新近 Corbalan提出：提出： ST段抬高的导联在段抬高的导联在24h内出现内出现 T波倒置（波倒置（ 1mm） 为再通的独立为再通的独立指标。
3、指标。研究发现：研究发现：a.胸痛持续存在胸痛持续存在 / 胸痛胸痛 90分钟内消失分钟内消失 13.7%/7.5%b.ST段抬高不回降段抬高不回降 / ST段回降段回降 50% 17.3%/6.6%c.CK峰值延迟峰值延迟 / 提早出现提早出现 19.0%/6.2%d.ST段抬高导联段抬高导联 T波直立波直立 / 倒置倒置 17.6%/3.8%ST段抬高导联出现段抬高导联出现 T波倒置者住院死亡率最低。波倒置者住院死亡率最低。病死率病死率a.溶栓后溶栓后 90分钟分钟 临床症状（胸痛是临床症状（胸痛是否消失）否消失） 抬高的抬高的 ST段是否段是否回降回降b.溶栓后溶栓后 6-12小时小时
4、CK峰值是否出现峰值是否出现c.溶栓后溶栓后 12-24小时小时 T波变化波变化 (是否倒是否倒置置 )综上所述，综上所述， AMI溶栓后再通，不同时间采溶栓后再通，不同时间采用不同指标：用不同指标：三、提高心电图诊断 AMI的特异性和敏感性由于酶学检查的进步，特别是由于酶学检查的进步，特别是 CK-MB异异构体测定（构体测定（ CK-MB1， CK-MB2/MB1） 结合临床结合临床，敏感性达，敏感性达 100%。心电图较低，特异性和。心电图较低，特异性和敏感性分别为敏感性分别为 69%和和 81%。原因：原因：a.描计时间过早，未能进行系列描记描计时间过早，未能进行系列描记b.描计时间不当
5、，发病描计时间不当，发病 12-24小时（由小时（由超急期转向急性期），一过性伪正常化。超急期转向急性期），一过性伪正常化。c.梗死部位特殊梗死部位特殊 (单纯心单纯心房、右室、后壁梗死房、右室、后壁梗死 ),常规常规 12导联无改变。导联无改变。d.左回旋支闭塞。左回旋支闭塞。e.梗死面积过小。梗死面积过小。急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程一过性伪正常化四、心电图诊断 AMI及其合并症的一些新指标v 临床采用描记后壁（临床采用描记后壁（ V7-V9） 导联，导联， ST段抬高段抬高 1mm为诊断标准，敏感性为为诊断标准，敏感性为 49%。v 在在 J点后点后 60ms处测量，处测量， ST段
6、抬高段抬高 0.5-1mm,且且 1 个导联，敏感性升为个导联，敏感性升为 94%。v Rv1-v2增高增宽、增高增宽、 Tv1-v2高耸直立、高耸直立、 STv1-v2下降下降（一）后壁（一）后壁 AMI（二）胸前导联 ST段压低诊断 AMIu 单独单独 ST段压低段压低 1 mm（ J点后点后 80ms测量）测量）6 个导联特异性个导联特异性 96.6%。u ST段压低在段压低在 V2-V3导联最明显，提示左导联最明显，提示左回旋支闭塞特异性回旋支闭塞特异性 96%。u ST段压低在段压低在 V4-V6导联最明显，伴导联最明显，伴 T波直波直立而非倒置，提示左前降支次全闭塞引起立而非倒置，
7、提示左前降支次全闭塞引起心内膜下心肌缺血。心内膜下心肌缺血。（三） AMI合并左束支阻滞或心室起搏u 左束支阻滞与左束支阻滞与 AMI引起的心室肌除极和复引起的心室肌除极和复极相似，常可掩盖极相似，常可掩盖 AMI心电图改变。心电图改变。u Sgarbosso等提出三项指标：等提出三项指标：a.QRS主波向上的导联主波向上的导联 ST抬高抬高 1 mm（计分为计分为 5）b.V1-V3导联导联 ST段压低段压低 1 mm（ 计分为计分为3）c.QRS主波向下的导联主波向下的导联 ST段抬高段抬高 5 mm(计分为计分为 2)总计分 3 者诊断 AMI特异性 90%，2 者为 80%。左束支阻滞合并急性下壁心肌梗死左束支阻滞合并急性下壁心肌梗死
