1、 （ 3） 不动产抵押登记申请 书 预购商品房预告登记及预购商品房抵押登记 (合并办理表 ) 收件 编号 （ 工作人员编写 ） 收件人 （工作人员填写） 单位： 平方米 公顷（亩） 、万元 日期 2016 年月日 土地所有权 国有建设用地使用权 集体建设用地使用权 宅基地使用权土地 承包经营权 林地使用权 房屋所有权 构筑物所有权 地役权 森林、林木所有权 森林、林木使用权 抵押权其他 首次登记 转移登记 变更登记 注销登记 预告登记 其他 申请人情况登 记 申 请 人（抵押权人） 权利人姓名（名称） 银行（有金融资质的金融机构） 身份证件类型 组织机构代码证 证件号 42 法定代表人或负责人
2、 陈 三 联系电话 139 代理人姓名 李 四 联系电话 139 登 记 申 请 人（抵押人） 义务人姓名（名称） 张 三 身份证件类型 身份证 证件号 421 法定代表人或负责人 / 联系电话 / 代理人姓名 王五 （无按 /表示 ） 联系电话 139 不 动 产 情 况 不动产单元号 （工作人员填写） 坐 落 神农大道 号（填写义务人抵押不动产地理位置） 权利类型 国 有建设用地使用权 /房屋所有 权 权利 性质 出让 /商品房 不动产权证书号 / 面 积 23.1/120 共有情况 单独所有 共同共有 按份共有（所占比例 %） 不动产权利设立期限 / 抵押 情况 债 务 人 张 三 被担
3、保债权数额 （最高债权数额） 100 万 债务履行期限 （债权确定期间） 从 2015 年 4 月 1日起，至 2016 年 4 月 1日止。 地役权情况 需役地坐落 / 需役地不动产单元号 / 申请 登记 事由 （ 3） 登记原因及证明 登记 原因 (根据实际申请情况填写 ,如合同约定内容等） 登记 原因 证明 文件 (根据实际申请情况填写 ,如 预告登记约定书、抵押合同等） 申请证书版式 单一版 集成版 申请分别持证 是 否 本申请人对填写的上述内容及提交的申请材料的真实性负责。 如有不实，申请人愿承担法律责任。 （ 经工作人员确认后签 字 ） 申请人（签章）： 申请人（签章）： 代理人（签章）： 代理人（签章）： 年 月 日 年 月 日 备注
