专利权质押登记申请表 质押专利 专利名称 专利号 授权公告日 出 质 人 名称 电话 地址 邮编 质 权 人 名称 电话 地址 邮编 代 理 人 名称 电话 地址 邮编 债务合同信息 合同名称 债务履行期限 债务金额 (人民币) (外汇) 质押金额 (人民币) (外汇) 债权人 债务人 经济活动简述 专利权是否经 过资产评估 是 评估单位名称 否 出质人签章: 年 月 日 质权人签章: 年 月 日 代理人签章: 年 月 日 办理专利权质押登记手续及填表说明 1、办理专利权质押登记需提交的文件: ( 1) 专利权质押登记申请表; ( 2) 专利权质押合同; ( 3) 出质人、质权人身份证明(个人需提交身份证复印件 ,企业需提交加盖公章的营业执照复印件、组织机构代码证复印件及企业法人代表身份证复印件); ( 4) 出质人、质押人共同委托代理人办理相关手续的委托书; ( 5) 代理人身份证复印件。 2、“经济活动简述”是指专利权质押 发生的原因。 3、出质人、质权人为多人以及质押专利为多项的,当事人可自行制作申请表附页,将完整信息填入 。