1、 台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 照片 台湾永久居民身份证件号码： 联系电话 通讯地址： 电子邮件： 医学专业最高学历： 毕业学校： 所学专业： 毕业时间： 毕业证书编号： 取得台湾行医资格时间： 年 月 日 行医资格证书编码： 在台湾执业机构名称： 在台湾执业机构从事专业： 申请执业类别 ： 申请执业范围 ： 申请人签名： 年 月 日 大陆聘 用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业： 聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日 （医疗机构盖章） *年 *月 *日 省卫生计生委 医政局经办人 审查意见 1、申请人： 2、聘用机构： 3、拟批准执业注册
2、范围： 4、拟批准执业注册期限：自 年 月 日 至 年 月 日 。 5、其它： 经办人签字： 年 月 日 台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表 (示范文本 ) 姓名： XX 性别： XX 出生日期： X 年 X 月 X 日 照片 台湾永久居民身份证件号码： XXX 联系电话 XXX 通讯地址： XXX 电子邮件： XXX 医学专业最高学历： XXX 毕业学校： XXX 所学专业： XXX 毕业时间： XXX 毕业证书编号： XXXX 取得台湾行医资格时间： X 年 X 月 X 日 行医资格证书编码： XXXX 在台湾执业机构名称： XXXXX 在台湾执业机构从事专业： XXX 申请执业类别 ： XX 申请执业范围 ： XX 申请人签名： XXX X 年 X 月 X 日 大陆聘用医疗机构名称： XXXXX 拟 从 事 专 业： XXX 聘 用 时 间： XX 年 X 月 X 日至 XX 年 X 月 X 日 （医疗机构盖章） *年 *月 *日 省卫生计生委 医政局经办人 审查意见 1、申请人： 2、聘用机构： 3、拟批准执业注册范围： 4、拟批准执业注册期限：自 年 月 日 至 年 月 日 。 5、其它： 经办人签字： 年 月 日
