南京师范大学专业学位研究生自主实践申请表姓 名 学号 手机号码所在学院 专业学位 领 域 学界导师 姓名联系人姓名实践单位联系人电话实践起止时间 返校时间拟定学位论文题 目 开题时间专业实践计划（包括说明自主实践事由）本人签名： 年 月 日学界导师意见学界导师签名： 年 月 日 学院意见 分管院长签名： （盖学院章） 年 月 日 说明：本表一式二份，经学院分管院长审核同意盖章后，学院存档一份，本人留存一份备用。
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