1、1密级保密期限国防科技创新团队奖提名书( 年度)一、基本情况团队名称研究方向团队带头人团队成员主要支持单位团队成立时间提名者(盖章)学科分类国家国防科技工业局制2二、人员构成（一）成员结构65 周岁以上 %男50-65 周岁 %35-50 周岁 %总人数女年龄结构35 周岁以下 %正高级 副高级 中级专业技术职务 % % %博士研究生 硕士研究生 本科学历% % %（二）主要成员序号 姓名 性别 年龄 专业技术 职务 所在单位 研究领域12带头人34567891011121314其他主要成员153三、团队简介（限 2 页）4四、主要科技成就及发展情况（限 10 页）（一） 团队建设情况（二）
2、创新能力与水平（三） 学术影响与国防贡献（四） 持续发展能力5五、主要成员情况（一）带头人姓 名 性 别 序 号出生年月 出 生 地 民 族身份证号 是否归国人员 归国时间技术职称 最高学历 最高学位毕业学校 毕业时间 所学专业电子邮箱 办公电话 移动电话通讯地址 邮政编码行政职务工作单位党 派参加本团队的起止时间 自 至主要学习经历科研工作经历主要学术兼职代表性成果6代表性论文和著作获奖励情况对团队发展的贡献： 声明：本人遵守国防科技创新团队奖的有关规定和国家国防科技工业局对提名工作的具体要求，保证所提交的材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律
3、法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名：年 月 日7（二）其他主要成员姓 名 性 别 序 号出生年月 出 生 地 民 族身份证号 是否归国人员 归国时间技术职称 最高学历 最高学位毕业学校 毕业时间 所学专业电子邮箱 办公电话 移动电话通讯地址 邮政编码行政职务工作单位党 派参加本团队的起止时间 自 至 团队内职务对团队发展的贡献： 声明：本人遵守国防科技创新团队奖的有关规定和国家国防科技工业局对提名工作的具体要求，保证所提交的材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法
4、规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名：年 月 日8六、支持单位情况单位名称 序 号所 在 地 是否主要支持单位单位性质 电子信箱 传 真法定代表人 单位电话 移动电话联 系 人 单位电话 移动电话通讯地址 邮政编码对团队发展的贡献：（限 600 字）声明：本单位遵守国防科技创新团队奖的有关规定和国家国防科技工业局对提名工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证
5、积极配合调查处理工作。法定代表人签字 单位（盖章）年 月 日 年 月 日9七、提名意见（主管单位）提名单位通讯地址 邮政编码联 系 人 联系电话提名意见：（限 600 字）声明：本提名者遵守国防科技创新团队奖的有关规定和国家国防科技工业局对提名工作的具体要求，保证提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。提名者（盖章）年 月 日10附表一团队标志性成果序号 成果名称团队主要成员中的完成人/排名研发（研发）起止日期正式应用(公开发表)日期依托计划名称和编号(不超过 3 项) 证明材料 编号12345
