1、徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：砼抗压试块试件尺寸：150150150(mm)强度等级：C30工程部位：三层构造柱样品数量：3 块生产厂家：铸本代表数量：100 方养护条件：（标准养护、同条件或自然养护等）成型日期：2
2、007.05.12试验日期：2007.06.09检测依据：GB/T50081-2002检测项目：抗压强度委托方提供资料 /保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 检测单位填写样品状态 检测单位填写检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016
3、委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：砂浆试块（混合或水泥）试件尺寸：70.770.770.7(mm)强度等级：M10工程部位：三层填充墙样品数量：6 块养护条件：（标准养护、同条件或自然养护等）成型日期：2007.05.12试验日期：2007.06.09检测依据：JGJ70-1990检测项目：抗压强度委托方提供资料 /保密要
4、求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 检测单位填写样品状态 检测单位填写检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称
5、 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：砼抗渗试块试件尺寸：175185150(mm)强度等级抗渗等级：C30S6工程部位：后浇带-12 轴负一层外墙样品数量：6 块生产厂家：铸本代表数量：100 方养护条件：（标准养护、同条件或自然养护等）成型日期：2007.05.12试验日期：2007.06.09检测依据：GBJ82-1985检测项目：抗渗委托方提供资料 /保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样
6、 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 检测单位填写样品状态 检测单位填写检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂
7、 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：热轧带肋钢筋规格：22（mm）牌号：HRB335使用部位：四层主体样品数量：5 根劲（52-55cm 长）生产厂家：莱芜钢铁炉批号：15186代表数量：60 吨检测依据：GB1499.2-2007检测项目：抗拉强度、断后伸长率、屈服点、弯曲、重量偏差委托方提供资料 /保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 检测单位填写样品状态 检测单位填写检测单位受理人 检测单位填
8、写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：钢材焊接件规格：22（mm）牌号：HRB335接头
9、方式：闪光对焊使用部位：四层主体样品数量：6 根生产厂家：莱芜钢铁炉批号：15186代表数量：300 个接头检测依据：JGJ18-2003检测项目：拉伸、弯曲焊工姓名：焊工证号：委托方提供资料 /保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 检测单位填写样品状态 检测单位填写检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检
10、 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：钢材机械连接件规格：22（mm）牌号：HRB335接头方式：滚轧直螺纹连接等级：级连接方式：（现场检测、工艺检验或型式检验）使用部位：四层主体样品数量：3 根（工艺检验另外需要母材 3 根、型式检验 6 根）生产厂家
11、：莱芜钢铁炉批号：15186代表数量：500 个接头检测依据：JGJ107-2003检测项目：拉伸 委托方提供资料 /保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 检测单位填写样品状态 检测单位填写检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托
12、单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：碎石产地：汉王采石场使用部位：基础样品数量：80kg进场日期：2007.02.25代表数量：600 吨检测依据：JGJ52-2006检测项目：颗粒级配、含泥量、泥块含量委托方提供资料 /保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置
13、收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 检测单位填写样品状态 检测单位填写检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批
14、号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：河砂产地：新沂使用部位：基础样品数量：20kg进场日期：2007.02.25代表数量：600 吨检测依据：JGJ52-2006检测项目：细度模数、级配区、含泥量、泥块含量委托方提供资料 /保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 检测单位填写样品状态 检测单位填写检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二
15、联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点 委托检测项目、要 求和检测依据（ 样 品 名 称 、 规 格 型 号 、 等 级 、 使 用 部 位 、 样 品 数 量 、 生 产 厂 家 、 批 号 、 代 表 数 量 、 检 测 项 目 、 检 测 依 据 等 ）样品名称：复合硅酸盐水泥强度等级：32.5是否掺火山灰质混合材：否使用部位：墙体砌筑样品数量：20kg生产厂家：淮海中联水泥有限公司出厂日期或批号：C93
16、371进场日期：2009.10.7代表数量：200 吨检测依据：GB175-2007检测项目：标准稠度用水量、胶砂流动度、安定性、强度委托方提供资料 /保密要求：有 无建设单位 施工单位 监理单位 送检见证人 电话 委托项目是否检测过 否 是 样 品 处 置 收回 报废送样方式 有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托 检测费用 检测单位填写样品状态 检测单位填写检测单位受理人 检测单位填写 委托人 报告发放日期 检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心检 测 委 托 协 议 书 NO：编号： XJC-JL-016委托单位 委托日期 年月日 共页第页通讯地址 电话 联系人 工程名称 工程地点
