珠海市斗门区人民政府兼职法律顾问报名表（适用执业律师）姓名 性别 民族 出生年月政治面貌学历 学位所在律所职务一寸彩色近照资格证书证书编号执业年限通信地址联系电话联系方式电子邮箱教育经历（大学填起）（包括起止时间、毕业院校、学历/学位、所学专业等）主要工作经历（包括起止时间、工作单位及职务等）所在律所情况（包括设立时间、执业律师数量、 获得荣誉等）业务专长（最多可以填写 4 项，最擅长的写在前面，可提供曾出具的法律意见书）代理重大案件（包括时间、标的、社会影响等）专业代表性著作担任其他单位顾问情况（包括顾问单位、签约服务时间等；如较多，可只填写近三年情况；重点填写担任政府法律顾问情况）获得奖励和荣誉称号情况是否是人大代表（如是，请注明哪一级人大代表）是否是政协委员（如是，请注明哪一级政协委员 ）主要社会兼职情况其他是否受过司法行政部门的行政处罚或者律师协会的行业处分是否受过刑事处罚受处罚、处分情况所在的律师事务所在近 3 年内是否受过司法行政部门的行政处罚或者律师协会的行业处分本人申请担任政府法律顾问的主要优势本人承诺本人郑重承诺：以上所填内容属实。本人签名： 年 月 日所在单位意见（个人报名的，本栏亦应填写）（盖章）年 月 日注：1.表格内容可按实际需要分栏，如填写内容较多，本表可填简要内容，具体填写相关表格并附书面材料。2.填写时，可将括号内容删除。3.请提交一式两份。
