1、 SA-C5-10施 工 升 降 机 月 检 表工 程 名 称 备 案 登 记 编 号工 程 地 址 设 备 规 格 型 号设 备 所 在 部 位 设 备 生 产 单 位产 权 单 位 出 厂 编 号使 用 单 位 出 厂 日 期安 装 单 位 维 保 单 位维 保 人 员 维 保 单 位 特 种证 件 编 号安 装 日 期 最 近 维 修保 养 时 间检 测 报 告 编 号 检 测 报 告 时 间及 有 效 期使 用 登 记 证 编 号 使 用 登 记 证时 间操 作 工 （ 指 挥 工 ）姓 名 及 证 件 编 号资 料 检 查序 号 检 查 内 容 检 查 结 果 备 注1 施工升降机安
2、装拆卸单位具有相应的资质证书（等级） 、安全生产许可证符 合 不 符 合2 施工升降机安装拆卸工程按照规定编制和审批安全专项施工方案并实施落 实 未 落 实3施工升降机基础设置在地下室顶板或楼面结构上，是否对其支承结构进行承载力验算，是否编制基础专项方案，并按照相关规定执行落 实 未 落 实4 安装、使用作业人员安全技术交底资料齐全 落 实 未 落 实5 安装、基础、附着、加节验收资料齐全 落 实 未 落 实6 产权备案、告知、使用登记、检测报告等齐全有效 符 合 不 符 合7 租赁、拆装合同，安全管理协议等签字盖章齐全 符 合 不 符 合8 施工升降机运行安全检查、整改记录齐全 齐 全 不
3、齐 全9 施工升降机按规定进行维护保养，并留有记录 有 无10 实行多班作业时是否按规定填写交接班记录 有 无SA-C5-10实 体 检 查序 号 检 查 项 目 检 查 内 容 检 查 结 果 备 注起重量限制器、重量限制器灵敏情况渐进式防坠安全器、防坠安全器灵敏情况防 坠 安 全 器 是 否 在 有 效 标 定 期 限 范 围 内急 停 开 关 是 否 符 合 规 范 要 求1 安 全 装 置SC 型 施 工 升 降 机 是 否 安 装 安 全 钩极限开关灵敏情况上限位开关灵敏情况下限位开关灵敏情况极限开关与上限位开关的安全越程是否符合规范要求吊笼门机电连锁装置灵敏情况吊 笼 顶 窗 电
4、气 安 全 开 关 灵 敏 情 况2 限 位 装 置极 限 开 关 与 上 、 下 限 位 开 关 是 否 共 用 一 个触 发 元 件地面防护围栏设置是否符合规范要求地面防护围栏门连锁保护装置灵敏情况出入口防护棚设置是否符合规范要求停层平台搭设是否符合规范要求层 门 是 否 符 合 规 范 要 求层 门 是 否 达 到 定 型 化3 防 护 措 施提 升 笼 和 驾 驶 室 底 板 是 否 锈 蚀 、 是 否 牢 固附墙架采用非配套标准产品是否进行设计计算4 附 墙 架附墙架与建筑结构连接方式、角度是否符合产品说明书要求SA-C5-10附墙架间距、最高附着点以上导轨架的自由高度是否符合产品说
5、明书要求钢丝绳磨损、变形、锈蚀是否符合规定要求钢 丝 绳 的 规 格 、 固 定 是 否 符 合 产 品 说 明 书及 规 范 要 求5钢 丝 绳 、滑 轮 与对 重 滑 轮 钢 丝 绳 防 脱 装 置 是 否 符 合 规 范 要 求导轨架垂直度是否符合规范要求标准节质量是否符合产品说明书及规范要求对重导轨是否符合规范要求6 导 轨 架标准节连接螺栓使用是否符合产品说明书及规范要求基础制作、验收是否符合基础专项方案、产品说明书及规范要求7 基 础基 础 是 否 设 置 排 水 措 施施工升降机与架空线路距离是否符合规范要求防护措施是否符合规范要求电缆导向架设置是否符合规范要求施 工 升 降 机 在 防 雷 保 护 范 围 以 外 是 否 设 置避 雷 装 置8 电 气 安 全施 工 升 降 机 电 缆 线 与 脚 手 架 之 间 是 否 出 现缠 绕 、 擦 挂 情 况是否安装楼层呼叫器9 通 信 装 置楼层呼叫器信号清晰情况10 其 他结 论监 理 单 位 人 员 （ 签 字 ） ：年 月 日使 用 单 位 人 员 （ 签 字 ） ：年 月 日维 保 单 位 人 员 （ 签 字 ） ：年 月 日 重 庆 市 建 设 工 程 施 工 安 全 管 理 总 站 监 制
