1、,2018/9/29,临床检验基础,第六章 其他体液检验,第一节 脑脊液检查,概述脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）存在于各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内无色透明液体的细胞外液主要由脑室脉络丛主动分泌和超滤作用形成。正常成人脑脊液的产生和重吸收保持动态平衡，总量维持在120ml180ml左右，约占体液总量的1.5%。,脑脊液循环,第一节 脑脊液检查,脑脊液生理功能:保护脑和脊髓免受外力震荡损伤。调节颅内压力变化。供给脑、脊髓营养物质,运走代谢产物。调节神经系统碱储量、维持正常pH。转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节。,第一节 脑脊液检查,脑脊液与临床疾病脑脊液中含有一定
2、的细胞和化学成分，脑脊液的性状和压力受多种因素的影响。中枢神经系统任何部位发生器质性病变时，如感染、肿瘤、外伤、水肿和阻塞等均可引起脑脊液的性状和化学成分发生改变。检测脑脊液中各项指标的变化，对中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断、治疗效果观察和预后判断均具有重要价值。,第一节 脑脊液检查,第一节 脑脊液检查,1,一、标本采集与处理,2,二、一般性状检查,3,三、显微镜检查,4,四、化学检查,一、标本采集与处理,（一）标本采集与运送脑脊液标本由临床医师通过腰椎穿刺的方式采集，必要时可从小脑延髓池或侧脑室穿刺采集。穿刺时应尽量避免混入血液。穿刺后将脑脊液标本分别收集于3个无菌容器中，每管1ml3ml
3、，第1管用于细菌学检查，第2管用于化学和免疫学检查，第3管用于一般性状和显微镜检查。脑脊液标本采集后应立即由专人或专用的物流系统运送到实验室。为保证标本输送途中的安全性，应采用封闭的容器转运，避免过度震荡。如发生标本溢洒，应立即采用0.2%过氧乙酸或含2000mg/L有效氯的消毒液或75%乙醇溶液消毒污染区域。,一、标本采集与处理,（二）标本接收与拒收实验室工作人员应对送达实验室的标本进行核对和查验，对标本容器标识清晰、无明显外溢情况、标本量符合检验项目要求的脑脊液标本予以接收。标本接收后应尽快检验，一般不超过1小时。如不能及时检验，则将标本保存于28环境中，并保证在4小时内完成检验。标本久置
4、可造成细胞变形或破坏，葡萄糖等物质分解，细菌溶解，从而影响检验结果的准确性。如标本存在信息不全、唯一性标识不清、标本外溢明显或量不足、或者存在其他影响检验结果准确性的因素时应予以拒收，记录并及时将标本不合格的情况反馈给送检科室。,一、标本采集与处理,（三）检验后标本处理脑脊液内可能含有各种病原微生物，必须视为有潜在感染性的物质。标本的采集、运送、接收、检验及检验后处理等过程要符合实验室生物安全原则，实验过程中注意个人生物安全防护，检验后的标本及容器、检测过程中接触标本的材料皆应按病原微生物实验室生物安全管理条例及医疗卫生机构医疗废物管理办法的相关规定处理。,二、一般性状检查,（一）颜色通过肉眼
5、观察脑脊液的颜色。1. 参考区间 无色或淡黄色。2. 临床意义 中枢神经系统发生感染、出血、肿瘤时，脑脊液的颜色可出现不同程度的改变。（1）红色：脑脊液中混有血液时，因红细胞量的多少和出血时间的不同，可使标本呈红色、红褐色、淡红色等。如标本为血性，需区别穿刺性损伤（新鲜出血）或脑及蛛网膜下腔出血（陈旧性出血）。,二、一般性状检查,脑脊液新鲜出血和陈旧性出血的鉴别,二、一般性状检查,（2）黄色：脑脊液呈淡黄色称为脑脊液黄变症，常见于脑及蛛网膜下腔的陈旧性出血。蛛网膜下腔梗阻所致脑脊液滞留时，或疾病引起脑脊液内蛋白质含量1.5g/L时也可呈黄色，颜色的深浅与蛋白质含量成正比；当血清胆红素171mo
6、l/L或脑脊液中胆红素8.6mol/L时，脑脊液可呈黄色；标本采集后未及时检测，由于红细胞破坏，血红蛋白降解常呈淡黄色；进食大量的黄色素、类胡萝卜素或脑脊液中含有黑色素时脑脊液也可呈黄色。,二、一般性状检查,（3）乳白色：由于白（脓）细胞增多所致，常见于各种化脓性细菌引起的化脓性脑膜炎。（4）绿色：见于铜绿假单胞菌、肺炎链球菌或甲型链球菌引起的脑膜炎等。（5）褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。,二、一般性状检查,（二）透明度1参考区间 清澈透明。2临床意义 脑脊液中白细胞超过200106/L或红细胞超过400106/L时可致轻微混浊。细菌、真菌或蛋白质含量增加也可引起浑浊。化脓性脑膜炎脑脊液可呈
7、脓性灰白色浑浊或米汤样浑浊；结核性脑膜炎脑脊液可呈毛玻璃样微浑；病毒性脑炎、神经梅毒等疾病的脑脊液可呈透明外观。健康人脑脊液可因穿刺损伤带入红细胞而呈轻度浑浊。,二、一般性状检查,（三）凝固性1结果报告 脑脊液的凝固性可按“无凝块”、“有凝块”、“有薄膜”、“胶冻状”等描述。2参考区间 无凝块、无沉淀，放置12小时24小时后不形成薄膜。3临床意义 当脑脊液内的蛋白质（特别是纤维蛋白原）含量增高超过10g/L时，可出现薄膜、凝块或沉淀。化脓性脑膜炎患者的脑脊液一般在1小时2小时内形成薄膜、凝块或沉淀；结核性脑膜炎的脑脊液放置12小时24小时后形成薄膜或纤细凝块；蛛网膜下腔梗阻的脑脊液由于蛋白质含
8、量明显增高，可呈黄色胶冻状。脑脊液同时出现胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离现象（蛋白质明显增高，细胞数正常或轻度增高），称为Froin-Nonne综合征，此为蛛网膜下腔梗阻脑脊液的特征。神经梅毒及脊髓灰质炎脑脊液中可出现絮状小凝块。,三、显微镜检查,（一）细胞总数计数1简要操作（1）直接计数法：脑脊液混匀充池低倍镜计数计算。因脑脊液中细胞数量少，因此，需计数2个计数池内四角和中央大方格共10个大方格内的细胞数。（2）稀释计数法：浑浊或血性的脑脊液，可用生理盐水或红细胞稀释液稀释后再充池计数，计算时乘以稀释倍数后再换算成每升脑脊液中的细胞总数。,三、显微镜检查,2质量保证（1）为避免脑脊液标本
9、凝固，应尽快送检、尽快检验。遇高球蛋白标本时，可用EDTA盐抗凝。（2）脑脊液细胞计数应在标本采集后1小时内完成，以免放置过久，细胞变形、破坏或脑脊液凝固，导致计数不准确。（3）穿刺损伤导致的血性脑脊液，计数细胞总数无意义。（4）计数时注意新型隐球菌与白细胞、红细胞区别。新型隐球菌不溶于乙酸，加优质墨汁后可见不着色的荚膜。红细胞加酸后溶解；白细胞加酸后细胞核和细胞质更加明显。（5）细胞计数时，如发现较多皱缩或肿胀的红细胞，应在报告中予以描述，以帮助临床鉴别陈旧性或新鲜性出血。,三、显微镜检查,3方法学评价 直接计数法操作简便、省时，适用于细胞总数不多的脑脊液标本。稀释计数法适用于浑浊的脑脊液标
10、本，但操作相对烦琐，存在稀释误差。4参考区间 正常人脑脊液无红细胞；仅有少量白细胞。5临床意义 见白细胞分类计数。,三、显微镜检查,（二）白细胞计数1简要操作（1）直接计数法：适用于非血性的脑脊液标本。用微量吸管吸取冰乙酸后再全部吹出，使微量吸管内壁黏附少量冰乙酸，再吸入混匀的脑脊液标本，数分钟后混匀充入血细胞计数板内计数。（2）稀释计数法：适用于浑浊或血性的脑脊液标本。用白细胞稀释液稀释脑脊液，充池计数白细胞。,三、显微镜检查,2质量保证（1）直接计数时吸管内的冰乙酸要尽量除去，否则结果偏低。（2）为了排除因出血而带来的白细胞数影响，可用下式进行校正： WBC(校正)WBC(未校正),三、显
11、微镜检查,3方法学评价 直接计数法操作简便、省时，但未考虑吸管内壁黏附的冰乙酸体积。如黏附的冰乙酸量较大，可使结果偏低。如黏附的冰乙酸量太少，可能有一部分红细胞不能破坏也影响结果准确性。直接计数法适用于细胞总数不多的脑脊液标本。稀释计数法红细胞破坏完全，结果相对准确，但操作相对繁杂。4参考区间 成人：（08）106/L。儿童：（015）106/L；新生儿：（030）106/L。5临床意义 见白细胞分类计数。,三、显微镜检查,（三）白细胞分类计数1直接分类法 白细胞直接计数后，在高倍镜下根据细胞核形态分别计数多个核细胞（粒细胞）和单个核细胞（淋巴细胞、单核细胞和间皮细胞），共计数100个有核细胞
12、，并以百分数表示多个核细胞和单个核细胞所占的比例。2染色分类法 取离心后的脑脊液沉淀物涂片，瑞氏或瑞-吉复合染色，分类方法与血液白细胞分类计数方法相同。如有内皮细胞，需要另作描述并报告。,三、显微镜检查,3质量保证（1）标本：若标本陈旧、细胞变形时，白细胞直接分类法误差较大，应改用涂片染色。（2）涂片固定时间不能太长，温度不能过高，以免细胞皱缩难以分类；细胞涂片要均匀集中，以利于观察。（3）染色分类法标本离心时速度不宜太快、时间不宜过长，以减少细胞的破坏和变形。（4）染色分类时，如见内皮细胞、室管膜细胞应计入分类百分比中；若见肿瘤细胞，则另行描述报告。（5）若白细胞总数少于100个，则直接写出
13、单个核细胞和多个核细胞各自的具体数字。,三、显微镜检查,4方法学评价 直接分类法简便、快速，但较难观察清楚细胞内部结构，准确性较差。尤其是陈旧性标本，细胞形态改变大，仅凭高倍镜分类困难，误差较大。染色分类法细胞识别率高，结果准确可靠，可以发现异常细胞（如肿瘤细胞），为首选方法；但操作较复杂、费时。近年来出现使用高档血液分析仪或体液细胞分析仪对脑脊液标本进行白细胞计数和分类计数。虽然该类仪器精密度高，快速、可自动化，但影响因素较多，对异常细胞无法识别，如仪器出现报警信息，必须用显微镜计数法进行复核。,三、显微镜检查,5参考区间（1）直接分类法：多为淋巴细胞及单核细胞（73），偶见内皮细胞。（2）
14、染色分类法：成人：淋巴细胞40%80%，单核细胞15%45%，中性粒细胞0%6%。新生儿：淋巴细胞5%35%，单核细胞50%90%，中性粒细胞0%8%。,三、显微镜检查,6临床意义 中枢神经系统病变时脑脊液细胞数可增多，其增多的程度及细胞种类与病变的性质有关。中枢神经系统病毒感染、结核性或真菌性脑膜炎时，细胞轻到中度增加，常以淋巴细胞为主；细菌感染所致化脓性脑膜炎时，细胞数显著增加，以中性粒细胞为主；脑寄生虫病时，可见嗜酸性粒细胞增多；脑室或蛛网膜下腔出血时，脑脊液内可见大量红细胞。,三、显微镜检查,中枢神经系统病变时脑脊液细胞分类计数的变化,结核性脑膜炎增殖期,化脓性脑膜炎增殖期,三、显微镜
15、检查,（四）病原生物学检查脑脊液病原生物学检查的内容一般包括细菌检查、真菌检查和寄生虫检查，常用的检查方法如下。,脑脊液病原生物学检查的方法及评价,四、化学检查,（一）蛋白质健康人的脑脊液只含少量蛋白质，约为血浆蛋白含量的1%，主要为清蛋白。脑脊液蛋白质检查对中枢神经系统疾病诊断、鉴别诊断和疗效观察具有重要意义。脑脊液蛋白质检查有定性试验和定量测定两大类方法。,四、化学检查,1潘氏试验（Pandy test）（1）试剂：饱和苯酚溶液，由苯酚和水组成。（2）原理：脑脊液中的蛋白质与苯酚结合，形成不溶性蛋白盐而出现白色混浊或沉淀。（3）简要操作：取试剂2ml于试管中垂直滴加脑脊液1滴2滴立即在黑色
16、背景下观察结果，若出现白色混浊或沉淀即为阳性。,四、化学检查,2硫酸铵试验：包括罗-琼试验（Ross-Jones test）和诺-爱试验（Nonne-Apelt test）。主要是利用半饱和硫酸铵沉淀球蛋白，出现白色混浊或沉淀。3脑脊液蛋白质定量测定 主要有磺基水杨酸-硫酸钠比浊法、邻苯三酚红钼络合显色法和双缩脲法等方法。目前临床常用的方法是邻苯三酚红钼络合显色法。邻苯三酚红能与脑脊液中的蛋白质结合成红色的邻苯三酚红-钼酸盐-蛋白复合物，在600nm波长下比色，吸光度大小与标本中蛋白质含量成正比。,四、化学检查,4质量保证（1）标本：标本浑浊或含有大量细胞时，须离心沉淀，吸取上清液进行检测，否
17、则可引起潘氏试验假阳性以及脑脊液蛋白定量测定结果偏高。（2）器材：潘氏试验所用器材均应十分洁净没有污染，以免潘氏试验出现假阳性。（3）试剂：饱和苯酚试剂如饱和度降低会出现假阴性，应定期检查、更换试剂，特别是室温较低时。（4）潘氏试验观察结果时应注意在黑色背景下进行，否则易引起假阴性。（5）脑脊液蛋白定量测定时如蛋白浓度过高，应先用生理盐水稀释后再重新测定。,四、化学检查,5方法学评价 脑脊液蛋白质检测试验的方法学评价,四、化学检查,6参考区间 定性试验：阴性或极弱阳性。定量测定：腰椎穿刺液：0.20g/L 0.40g/L； 脑池液：0.10g/L0.25g/L；脑室液：0.05g/L0.15g
18、/L。7临床意义 脑脊液蛋白质含量增高是血-脑脊液屏障功能障碍的标志，其临床意义见下表。 脑脊液蛋白质含量增高的临床意义,脑脊液蛋白质含量增高的临床意义,四、化学检查,（二） 葡萄糖测定1测定方法 脑脊液中葡萄糖浓度的高低与血浆葡萄糖浓度、血-脑脊液屏障的通透性、葡萄糖酵解程度以及葡萄糖膜转运系统的功能有关。脑脊液葡萄糖测定的方法主要有葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法。葡萄糖氧化酶法易受一些还原性物质干扰，特异性较低；己糖激酶法不受轻度溶血、脂血、黄疸、维生素C及药物的干扰，特异性、准确性都高于葡萄糖氧化酶法。2参考区间 成人：2.5mmol/L4.5mmol/L；儿童：2.8mmol/L4.5mm
19、ol/L。,四、化学检查,3临床意义（1）脑脊液葡萄糖降低：见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和真菌性脑膜炎：葡萄糖含量越低，预后越差。脑寄生虫病：如脑囊虫病、血吸虫病、肺吸虫病、弓形虫病等。脑肿瘤，尤其是恶性肿瘤。神经性梅毒。低血糖等。（2）脑脊液葡萄糖升高：见于早产儿或新生儿：主要由于血-脑脊液屏障的通透性较高所致。饱餐或静脉注射葡萄糖后，血液葡萄糖含量增高。影响到脑干的急性外伤或中毒。脑出血。糖尿病等。,四、化学检查,（三）氯化物测定1测定方法 脑脊液中氯化物含量受血氯浓度、血pH、血-脑脊液屏障通透性及脑脊液中蛋白质含量等多种因素影响。正常情况下，脑脊液中氯化物含量比血液中高20%左右。这
20、是由于脑脊液内蛋白质含量较低，为了维持脑脊液和血浆渗透压之间平衡，故脑脊液氯化物含量高于血浆，即Donnan平衡。脑脊液氯化物测定方法与血清氯化物测定方法相同，目前临床常用的方法有硝酸汞滴定法、硫氰酸汞比色法、离子选择电极法、电量分析法、干化学分析法等。其中离子选择电极法变异系数小，准确度和精密度良好，易于自动化，为使用最广泛的常规方法。2参考区间 成人：120mmol/L130mmol/L；儿童：111mmol/L123mmol/L。,四、化学检查,3临床意义 氯化物降低主要见于：脑部细菌或真菌感染：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及真菌性脑膜炎。结核性脑膜炎时，脑脊液中氯化物降低尤为明显，比葡
21、萄糖降低出现得还要早，故对结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎鉴别有一定价值。低血氯症：各种原因如体内氯化物的异常丢失、摄入氯化物过少等引起血氯降低时，脑脊液中氯化物可随之降低。呕吐、肾上腺皮质功能减退症和肾脏病变。病毒性脑膜炎、脊髓灰质炎，脑脓肿、神经梅毒氯化物稍减低或正常。氯化物升高主要见于尿毒症、脱水、心力衰竭和浆液性脑膜炎等。,四、化学检查,（四）其他1化学检查（1）酶及乳酸测定：脑脊液常见的其他化学检查主要有酶及乳酸测定，其浓度增高的临床意义见下表。 脑脊液中主要酶及乳酸浓度增高的临床意义,四、化学检查,（2）蛋白电泳：脑脊液蛋白电泳分析可较灵敏发现蛋白质各组分的变化。脑脊液蛋白电泳常用乙酸纤
22、维薄膜电泳法及琼脂糖凝胶电泳法，电泳条件与血清蛋白电泳相同。若采用等电聚焦电泳可提高电泳图谱的分辨率。因脑脊液蛋白质含量少，在电泳前可将脑脊液标本在高分子聚乙二醇或右旋糖酐透析液中进行浓缩。,四、化学检查,脑脊液蛋白质电泳检查的临床意义,四、化学检查,2.免疫学检查（1）免疫球蛋白测定：健康人脑脊液中免疫球蛋白含量极少，病理情况下由于血-脑脊液屏障通透性增加，血中免疫球蛋白进入脑脊液中或中枢神经系统感染时激活免疫细胞分泌免疫球蛋白，引起脑脊液免疫球蛋白增加。目前临床上常用免疫比浊法检测脑脊液中免疫球蛋白含量。免疫比浊法具有灵敏度高、准确性和重复性好，快速且能自动分析等特点。,四、化学检查,脑脊
23、液免疫球蛋白检查的临床意义,四、化学检查,（2）其他项目测定：脑脊液其他免疫学检查项目测定的临床意义见下表。 脑脊液其他免疫学检查项目测定的临床意义,脑脊液其他免疫学检查项目测定的临床意义,五、脑脊液检查临床应用,（一）中枢神经系统感染性疾病诊断与鉴别诊断1化脓性脑膜炎 脑脊液细胞数明显增多，分类以中性粒细胞为主，蛋白质明显增高，葡萄糖和氯化物明显降低，细菌涂片可见致病菌，细菌培养阳性可确诊。2病毒性脑膜炎 脑脊液细胞数轻到中度增多，分类以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高，葡萄糖和氯化物一般正常，特异性IgM抗体检测可用于早期诊断。3结核性脑膜炎 脑脊液细胞数轻到中度增多，疾病早期以中性粒细胞为主
24、，随着病情的进展变化为以淋巴细胞为主，氯化物明显降低、蛋白质轻度到中度增高，细菌涂片见抗酸杆菌或结核分枝杆菌培养阳性可确诊。4真菌性脑膜炎 脑脊液细胞学特点与结核性脑膜炎相似，两者难以区别。临床上最常见的是新型隐球菌感染，细菌涂片墨汁染色阳性或隐球菌乳胶凝集试验阳性可确诊。,五、脑脊液检查临床应用,（二）协助中枢神经系统肿瘤的诊断脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞，有助于中枢神经系统肿瘤的诊断。脑转移癌和脑膜癌阳性率可达80%左右，但原发肿瘤（髓母细胞瘤除外）阳性率较低。,五、脑脊液检查临床应用,常见中枢神经系统疾病的脑脊液实验室检查特点,第二节 浆膜腔积液检查,人体浆膜腔包括胸腔、腹腔、心包腔。正
25、常情况下，浆膜腔内仅含有少量液体，主要起润滑作用。病理情况下，大量的液体在浆膜腔内潴留，从而形成了浆膜腔积液(serous effusion )。根据积液产生的部位不同，可分为胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）、心包腔积液；根据积液产生的原因及性质不同，可分为漏出液和渗出液。,漏出液多为双侧性非炎性积液，常见于各种肾病、充血性心力衰竭、严重的营养不良、晚期肝硬化、肿瘤及静脉栓塞等疾病渗出液多为单侧性炎性积液，病因比较复杂，常见于结核性和细菌性感染、转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌、消化液刺激及外伤等。确定浆膜腔积液的性质，对病因的诊断有着重要的意义。,第二节 浆膜腔积液检查,一、标本采集与处
26、理,1标本采集 由临床医师行浆膜腔穿刺术采集，采集的标本分4管留取，每管1ml2ml。第一管供细菌学检查（结核分枝杆菌检查留10ml），必须置于无菌试管中；第二管供化学及免疫学检查（化学检查宜用肝素抗凝）；第三管供细胞学检查（宜用 EDTA-K2 抗凝），标本采集后应立即低速离心或用细胞收集器浓集细胞，及时完成细胞检查。如不能及时检查，可加入标本1/10量的无水乙醇并置冰箱冷藏保存以固定细胞；第四管不加任何抗凝剂以观察有无凝固现象。,一、标本采集与处理,2标本转运（1）标本运送：标本采集后应立即在30分钟内送检，以防止细胞变形、出现凝块或细菌溶解破坏，否则应将标本置于4冰箱内保存。（2）生物安
27、全：浆膜腔积液内可能含有各种病原生物，应按潜在生物危害物质处理。标本的采集、运送、检查及处理等过程要符合实验室生物安全原则，注意个人生物安全防护。,一、标本采集与处理,3保存和接收 妥善保存：标本收到后应及时检查，浆膜腔积液常规及化学检查必须在采集后2小时内完成，否则应将标本冷藏保存。如果进行细胞学计数和分类可将标本保存24小时。注意标识：采集标本容器的标识与检验申请单一致。4标本处理 应按照临床实验室废物处理原则（WS/T/249-2005）的方法处理实验后的残余标本和所用器械，以免污染环境和造成室内感染。可将残余标本与150的84消毒液混合消毒12分钟后倒掉。,二、一般性状检查,（一）量1
28、参考区间 正常胸腔、腹腔、心包腔内均有少量液体。2临床意义 病理情况下，浆膜腔内液体增多，其量与病变的部位及严重程度相关，可达数百至上千毫升。,二、一般性状检查,（二）颜色1参考区间 淡黄色。2临床意义 漏出液颜色较浅，渗出液因病因不同而颜色各异，见下表。 浆膜腔积液常见颜色变化及临床意义,二、一般性状检查,（三）透明度1参考区间 清晰透明。2临床意义 积液透明度与其所含的细胞、细菌和蛋白质数量等有关。漏出液因其所含细胞、细菌及蛋白质量少而呈清晰透明或微浑液体，渗出液因含大量细胞、细菌及蛋白质而呈现不同程度浑浊。,二、一般性状检查,（四）凝固性1参考区间 不易凝固。2临床意义 漏出液一般不易凝
29、固或出现凝块。渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌、细胞破坏后释放的凝血活酶，可有凝块形成，但若其中含有纤溶酶时，可不出现凝固。,二、一般性状检查,（五）比重1测定方法 比重计法。2参考区间 漏出液1.015，渗出液1.018。3临床意义 积液比重的高低取决于所含溶质的数量及种类。漏出液中由于含细胞、蛋白质成分少，所以比重1.015；渗出液中由于含有较多的细胞和蛋白质，故比重常1.018。,三、显微镜检查,（一）细胞计数1计数方法 与脑脊液计数方法相同，应计数全部有核细胞（包括间皮细胞）。2参考区间 漏出液100106/L；渗出液500106/L。3临床意义 积液中出现少量红细胞，常常因穿刺损
30、伤出血所致，因此积液中出现少量的红细胞对渗出液和漏出液的鉴别意义不大；若积液中出现大量的红细胞，则提示为出血性渗出液，常见于恶性肿瘤、结核病等。浆膜腔积液细胞增高的临床意义见有核细胞分类计数。,三、显微镜检验,4质量保证（1）标本送检应及时，以免积液凝固或细胞破坏而引起的结果不准确。（2）进行细胞计数时，应将积液标本充分混匀，否则影响计数结果。（3）若因穿刺损伤引起血性积液，在做白细胞计数时应进行校正，校正公式为：白细胞/L（校正）积液白细胞/L 5方法学评价 与脑脊液细胞计数基本相同。,三、显微镜检验,（二）有核细胞分类计数1计数方法（1）直接分类法：细胞计数的同时，在高倍镜下根据细胞核的形
31、态，将单个核细胞（包括淋巴细胞、单核细胞、间皮细胞）数与多个核细胞数记录下来，最后用百分比表示。若白细胞150106/L，可不进行分类计数。（2）染色分类法：若直接分类区分细胞较难时，可将积液离心，取沉淀进行涂片染色，油镜下分类。此时若有异常细胞，应另行描述报告。2参考区间 漏出液100106/L；渗出液500106/L。3临床意义 漏出液一般以淋巴细胞及间皮细胞为主；渗出液根据病因、病情不同而变化，积液中有核细胞分类及临床意义见下表。,三、显微镜检验,积液中有核细胞分类及临床意义,三、显微镜检验,4质量保证（1）积液进行离心时，速度不能过快，以免影响细胞形态。（2）用玻片离心沉淀或细胞室沉淀
32、法收集细胞效果更好。（3）涂片固定时间不宜过长，固定温度不宜过高。5方法学评价 直接分类法操作简单，但结果准确性较低；染色分类法虽操作复杂，但结果准确性好，且较容易发现肿瘤细胞。,三、显微镜检验,（三）其他1寄生虫 乳糜样积液离心后沉淀物中可检查有无微丝蚴；阿米巴积液可检查有无阿米巴滋养体；包虫病患者积液中可检查有无棘球蚴头节和小钩。2胆固醇结晶 积液中出现胆固醇结晶可见于陈旧性胸腔积液脂肪变性及胆固醇性胸膜炎积液。,四、黏蛋白定性试验,（一）检查方法1原理 浆膜间皮细胞在炎症刺激下分泌黏蛋白增加，黏蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为pH3.0pH5.0，在稀乙酸溶液中可以产生白色云雾状沉淀，即R
33、ivalta反应。2简要操作 100ml蒸馏水0.1ml冰乙酸逐滴加积液至稀乙酸溶液中黑色背景下观察结果。,四、黏蛋白定性试验,（二）质量保证1球蛋白不溶于水且可呈云雾状混浊，若积液中球蛋白含量增高，可引起假阳性。2试验时，冰乙酸与蒸馏水应充分混匀，且应在黑色背景下观察结果。3积液中细胞数目较多时，应将积液离心后取上清液进行试验。,四、黏蛋白定性试验,（三）方法学评价黏蛋白定性试验(Rivalta test)是一种简单的黏蛋白过筛试验，简便、快速，不需特殊仪器和设备，临床实验室常用，能粗略的区分漏出液和渗出液。要判断积液的性质还需做蛋白质定量、蛋白质电泳分析等其他实验室检查。,四、黏蛋白定性试
34、验,（四）参考区间漏出液：阴性；渗出液：阳性。（五）临床意义渗出液中因含较多的黏蛋白，所以Rivalta试验呈阳性；漏出液呈阴性，但腔内漏出液经长期吸收蛋白质浓缩后，亦可呈阳性反应。,五、其他检查,（一）化学检查浆膜腔积液化学检查主要包括蛋白、糖、脂及酶的测定等，具体见下表。 浆膜腔积液常用化学、免疫学检查及临床意义,五、其他检查,续表 浆膜腔积液常用化学、免疫学检查及临床意义,五、其他检查,（二）肿瘤标志物和其他免疫学指标检查浆膜腔积液肿瘤标志物及其他一些指标的检查有助于积液性质的判断，具体见下表。 浆膜腔积液肿瘤标志物和其他指标的临床意义,五、其他检查,（三）病原生物学检查1细菌检查 根据
35、浆膜腔积液理学和化学检查结果，如果积液性质为漏出液，则不需做细菌检查；如是渗出液或疑是渗出液则需涂片做革兰和抗酸染色、显微镜检查和细菌培养。正常情况下，积液中是没有细菌的，若在浆膜腔积液中发现细菌，则可以为临床诊断提供病因学依据，有确诊价值。2寄生虫检查 浆膜腔积液离心后取沉淀物镜检，观察有无寄生虫及虫卵，若发现寄生虫虫体或虫卵，可为临床诊断提供病因学依据，有确诊价值。如乳糜样积液中可查见微丝蚴，棘球蚴病所致积液中可见棘球蚴的头节和小沟，阿米巴病的积液中可见阿米巴滋养体。,六、浆膜腔积液检查的临床应用,浆膜腔积液检查的目的在于鉴别积液的性质和明确积液的原因。常规检查项目仅限于理学、化学和细胞学
36、检查，鉴别积液性质的符合率较低；随着特异性化学和免疫学检测指标的增加，提高了浆膜腔积液性质诊断的符合率。1浆膜腔积液检查项目分级 20世纪90年代以来，浆膜腔积液检查发展到细胞学、生物学、微生物学、免疫学、遗传学等多项指标优化组合检查。除了提供鉴别漏出液与渗出液的依据外，还提供鉴别良性和恶性、结核性和化脓性积液的依据。目前，根据诊断需要，将积液检查项目分为3级，见下表。,六、浆膜腔积液检查的临床应用,浆膜腔积液检查项目分级,六、浆膜腔积液检查的临床应用,2漏出液和渗出液的鉴别 原因不明的浆膜腔积液，经检查大致可分为渗出液或漏出液。但是，有些浆膜腔积液既有渗出液的特点，又有漏出液的性质，这些积液
37、称为“中间型积液”。因此，判断积液的性质除了依据实验室的检查结果外，还应结合临床其他检查结果，进行综合分析，才能准确诊断。漏出液与渗出液的鉴别见下表。,六、浆膜腔积液检查的临床应用,漏出液和渗出液的鉴别,六、浆膜腔积液检查的临床应用,3良性与恶性浆膜腔积液的鉴别 浆膜腔积液检查对良性或恶性浆膜腔积液鉴别有一定价值，尤其是积液中的脱落细胞检查和染色体检查对鉴别良性与恶性浆膜腔积液非常重要，主要鉴别指标见下表。,六、浆膜腔积液检查的临床应用,良性与恶性浆膜腔积液的鉴别,六、浆膜腔积液检查的临床应用,4寻找积液病因 浆膜腔积液是临床常见的体征，其病因比较复杂。胸膜腔积液主要病因为结核性胸膜炎和恶性肿
38、瘤，且有向恶性肿瘤为主发展的趋势；腹膜腔积液主要病因有肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎等，约占90%以上；心包膜腔积液主要病因为结核性、非特异性和肿瘤性，结核性仍占首位，但呈逐年降低趋势，而肿瘤性则呈逐年上升趋势。,第三节 关节腔积液检查,1,标本采集与处理,2,一般性状检查,4,化学和免疫学检查,3,显微镜检查,一、标本采集与处理,1、标本采集 由临床医师通过无菌操作关节腔穿刺术获得。,一、标本采集与处理,标本采集后分别置入3个无菌试管中： 第1管微生物学检查 第2管细胞学及化学检查（需肝素抗凝） 第3管不加抗凝剂用于观察有无凝固。,一、标本采集与处理,2、标本转运与处理 标本采集后应及时送检，如
39、需要保存标本，必须离心去除细胞后再保存，因为细胞内酶的释放会改变其中的成分。,（二）颜色,（四）黏稠度,（三）透明度,（一）量,（五）凝固,二、一般性状检查,二、一般性状检查,（一）量 1参考区间 约0.1ml2.0ml 2临床意义 关节发生炎症、创伤和化脓性感染时，关节腔积液量会增多，且增多程度与疾病严重程度正相关。,二、一般性状检查,（二）颜色 1参考区间 无色或淡黄色。 2临床意义 病理情况下，关节腔积液可出现不同的颜色变化，见下表。,二、一般性状检查,二、一般性状检查,（三）透明度 1参考区间 清亮、透明。 2临床意义 关节腔积液的浑浊度与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关。炎性病变越重，
40、浑浊越明显。,二、一般性状检查,（四）黏稠度 1参考区间 高度黏稠 2临床意义 炎症导致关节腔积液中的透明质酸被中性粒细胞释放的酶降解，且关节腔积液稀释，使关节腔积液黏稠度降低，降低程度与炎症严重程度正相关。,二、一般性状检查,（五）凝块 1参考区间 无凝块 2临床意义 健康人关节腔积液不含纤维蛋白原和其他凝血因子，不凝固。炎症时血浆凝血因子渗出可形成凝块。,（二）细胞分类计数,（四）结晶,（三）特殊细胞,（一）白细胞计数,（五）病原微生物,三、显微镜检查,三、显微镜检查,（一）白细胞计数 参考区间：WBC（200700）106/L； 临床意义: 化脓性关节腔积液：细胞总数50 000106/
41、L； 急性痛风、风湿性关节炎：细胞总数可达20000106/L。,三、显微镜检查,（二）细胞分类计数1、方法：（1）直接涂片染色 （2）离心后取沉淀涂片染色 2、参考区间：单核-吞噬细胞约占65% 淋巴细胞约占10% 中性粒细胞约占20%,三、显微镜检查,（二）细胞分类计数3、临床意义 炎症性关节腔积液：中性粒细胞80%； 化脓性关节炎：中性粒细胞 95%； 风湿、痛风、类风湿关节炎：中性粒细胞50%； 淋巴细胞：见于类风湿关节炎早期、慢性感 染、结缔组织病等； 嗜酸性粒细胞：见于滑膜转移癌、急性风湿 热、寄生虫感染等。,三、显微镜检查,（三）特殊细胞 采用瑞特或瑞-吉复合染色后镜检，以检查有
42、无肿瘤细胞等特殊细胞。常见的特殊细胞有： 类风湿细胞 狼疮细胞 Reiter细胞,三、显微镜检查,Reiter细胞,狼疮细胞,Reiter细胞,三、显微镜检查,（四）结晶 常见的结晶有尿酸盐结晶、焦磷酸钙结晶、磷灰石结晶、草酸钙结晶等。主要用于鉴别痛风（尿酸盐结晶）和假性痛风（焦磷酸钙结晶）,三、显微镜检查,痛风患者关节腔细胞外针状和杆状尿酸盐钠结积液中细胞内和晶（400）,痛风患者尿酸钠结晶（偏振光）,三、显微镜检查,（五）病原微生物 可作涂片革兰染色检查或细菌培养。如怀疑结核性关节腔积液时可作涂片抗酸染色、结核分枝杆菌培养或分子生物学方法（如PCR）检查。,四、化学和免疫学检查,（一）黏蛋
43、白凝块形成试验 1参考区间 阳性 2临床意义 健康人关节腔积液的黏蛋白凝块形成良好，凝块形成不良可见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿关节炎及痛风。,四、化学和免疫学检查,（二）关节腔积液其他检查关节腔积液化学检查指标及临床意义见下表。,第四节 胃液与十二指肠引流液检查,一、,胃液检查,二、,十二指肠引流液检查,一、胃液检查,胃液（gastric juice） 是由胃黏膜分泌细胞分泌的液体。胃液检验对于了解胃的分泌功能，胃、十二指肠相关疾病诊断和鉴别诊断有较好的实用价值。,一、胃液检查,1试验前 1 天停用影响胃酸分泌的药物;2试验前晚 8 小时后禁食、禁饮、禁烟，有胃排空迟缓则在试验前 1
44、天2 天流质饮食；3受试者空腹、坐姿，插管抽取胃液4肌内注射五肽胃泌素, 每 15 分钟留 1 份标本， 共留取 4 次分别计量送检。,（一）标本采集,1量 （1）参考区间 正常基础胃液约10ml100 ml（2）临床意义 100 ml为胃液增多，见于十二指肠溃疡、卓-艾综合征、胃排空障碍、十二指肠液反流等。 于10 ml为胃液减少，见于胃蠕动功能亢进、萎缩性胃炎等。,一、胃液检查,（二）一般性状检查,一、胃液检查,2颜色 （1）正常空腹胃液为无色透明，无食物残渣（2）临床意义 鲜红血丝抽胃液伤及胃黏膜； 棕褐色胃炎、溃疡、胃癌等； 咖啡残渣样胃内有大量陈旧性出血，见于胃癌、幽门闭锁不全等；
45、胃液混有新鲜胆汁黄色，放置后则呈绿色。,（二）一般性状检查,一、胃液检查,（二）一般性状检查,咖啡色胃液,黄色胃液,绿色胃液,久置后,黏液,胃液,食物残渣,胃液静置后分层,正常胃液不分层,一、胃液检查,3黏液 （1）正常胃液中含有少量分布均匀的黏液。（2）黏液增多提示胃部可能有炎症。注意： 黏液呈弱碱性，大量存在时可影响胃液酸度的准确测定。,（二）一般性状检查,4食物残渣 （1）12 小时未进食的空腹胃液应无残渣及微粒（2）胃蠕动功能不足会导致胃液残渣及微粒的增多，见于胃下垂、幽门梗阻、胃扩张等。,脂肪滴,一、胃液检查,5酸碱度 （1）正常胃液pH 为0.91.8（2）临床意义 pH 3.57.0为低酸，见于萎缩性胃炎、胃癌、继发性缺铁性贫血、胃扩张、甲状腺功能亢进等。 pH7为无酸，见于十二指肠球部溃疡、胃泌素瘤、幽门梗阻、慢性胆囊炎、十二指肠液反流等。,
