1、阑尾炎Appendicitis,上海交通大学附属新华医院普外科崔 龙,目的要求,掌握阑尾解剖特点和阑尾位置变异熟悉急性阑尾炎的病理生理和临床类型熟悉急性阑尾炎的临床表现和临床诊断要点熟悉急性阑尾炎的鉴别诊断和治疗原则熟悉特殊类型阑尾炎的临床表现特点和治疗了解慢性阑尾炎的诊断和治疗熟悉阑尾肿瘤的病理、治疗,思考题,急性阑尾炎的临床病理类型和临床表现急性阑尾炎的鉴别诊断和治疗特殊类型阑尾炎的临床特点,Clandus Amyand - 首例阑尾切除术(1736)Fitz - 首次提出阑尾炎并描述(1886) “大多数的严重盲肠炎患者,盲肠往往完整,而阑尾则伴随着溃疡和穿孔.主要的问题是尽早手术.若想
2、获得良好的结果,必须及时手术.” McBurney - 开创了早期诊断和手术方法,创造了分离肌肉的手术切口 麦氏切口（1897）Sabiston - 亲自执笔阑尾炎章节（克氏外科学）,概 况,将内外科的急腹症算在一起，阑尾炎名列第一，是最常见的急腹症 人群中约有7的人在其一生中得过阑尾炎大多数病人能获得良好的治疗效果但是有时诊断相当困难,病例1,男性、22岁，因上腹不适胀痛5小时后出现右下腹疼痛，且疼痛加剧。自服“先锋”药后未缓解，10小时后因症状加重伴发热来院就诊。查体：T 37.80C，右下腹固定压痛，轻度肌卫、反跳痛。化验：WBC13.2x109, GR84%。腹部立位平片示右中下腹小肠
3、轻度积气、未见气液平。诊断？如何处理？,诊断：急性阑尾炎 Acute appendicitis,典型症状：转移性右下腹痛为什么会出现疼痛？- 病因为什么在右下腹痛？-阑尾的解剖为什么是转移性痛？-阑尾的神经支配典型体征：右下腹固定性压痛为什么会出现固定压痛点？- 病理变化,为什么在右下腹痛？-阑尾的解剖特点,形状 蚯蚓状大小 长度：510 cm 直径：0.50.7 cm部位 右髂窝部，起于盲肠根部，附于 盲肠后内侧壁之三条结肠带会合点体表投影 脐与右髂前上棘连线中外 1/3交界处（McBurney点),阑尾的大体结构, 远端系盲端 近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方23cm,阑尾的组织结构与生理,
4、阑尾粘膜 结肠上皮 上皮细胞 分泌少量粘液 粘膜和粘膜下层 含有丰富的淋巴组织 粘膜深部 嗜银细胞- 是阑尾发生类癌的解剖学基础,阑尾具备丰富的淋巴系统,阑尾是淋巴器官，参与B 淋巴细胞的产生和成熟淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结阑尾淋巴组织出生后出现，1220岁达高峰，约200多个淋巴滤泡，30岁后明显减少，60岁后完全消失,阑尾的血供,阑尾动脉 回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉 阑尾静脉 与阑尾动脉伴行，回流入门静脉 门静脉炎 细菌性肝脓肿,阑尾位置的变异,阑尾的位置变化很大，其在腹腔内的位置，取决于盲肠的位置和形态Collins(1955)收集了5万例阑尾资料，位于右下腹部9
5、5.48%，右上腹部0.58%，左下腹部0.03%游动(游离)盲肠,阑尾位置的变异,“阑尾异位”包括八种情况：（1）高位阑尾，阑尾在脐水平线以上的位置（2）低位阑尾，阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内（3）左位阑尾，阑尾在腹正中线左侧任何位置（4）疝内阑尾，阑尾位于腹外疝囊内（5）腹膜外阑尾，阑尾在腹膜壁层外位（6）壁内阑尾，阑尾位于回盲肠壁内的组织中（7）腔内阑尾，阑尾位于盲肠肠腔内（8）错位阑尾，阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集点以外任一肠袢位置,阑尾尖端指向,A 正常位置B 盆位C 髂窝位D 盲肠下位E 盲肠外侧位F 盲肠后位G 回肠前位H 回肠后位,为什么出现转移性痛？-阑尾的神经支配,支配
6、神经 交感神经 第10、11胸节脊髓节段交感神经纤维腹腔丛内脏小神经 急性阑尾炎发病初时之脐周牵涉痛为内脏神经痛腹膜是由脊神经支配 - 待炎症波及到腹膜时才转移到右下腹疼痛,为什么会发生阑尾炎？-急性阑尾炎病因,阑尾管腔阻塞最常见 管腔为什么会阻塞？ 淋巴系统反应 增生、粪石阻塞、扭曲、其它细菌入侵,阑尾管腔阻塞因素及原因,阻塞因素 阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲 淋巴滤泡明显增生 占60%粪石阻塞 占35%异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤 少见原因,细菌入侵,阑尾管腔阻塞 细菌繁殖 分泌内毒素及外毒素 损伤粘膜上皮粘膜溃疡 细菌进入阑尾肌层阑尾壁间质压力 动脉血流 阑尾缺血 阑
7、尾梗塞及坏疽 致病菌 肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌,为什么会出现系列临床表现和体征？- 病理分型、临床表现,急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 急性阑尾炎伴周围脓肿形成,病理及临床类型,1. 急性单纯型阑尾炎：阑尾腔梗阻内压粘膜、肌层、浆膜炎症阑尾轻度肿胀，少量渗出临床表现：右下腹疼痛、压痛、轻度肌紧张、反跳痛、体温和白细胞计数增高-临床症状和体征较轻2. 急性化脓性阑尾炎：亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。阑尾肿胀明显、脓性渗出物多临床上右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均加重，出现全身症状,3. 坏疽及穿孔性阑尾炎：阑尾管壁坏死或部分坏死、穿孔，可以引起弥漫性腹膜炎临床上症状和体征加重
8、、腹痛范围扩大、腹膜刺激征状更加明显，全身中毒症状加重,4. 阑尾周围脓肿：大网膜可移至右下腹部包裹粘连、出现炎性肿块，腹膜炎局限在右下腹时，形成阑尾周围脓肿临床表现：右下腹痛性肿块、位置固定、亦有全身感染症状 临床症状和体征重,阑尾周围脓肿,急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎 大网膜移至右下腹急性阑尾炎伴穿孔 阑尾包裹并形成粘连 炎性肿块 周围脓肿,急性阑尾炎的临床诊断,病史临床症状 查体所见 实验室检查,临床表现,（一）症状 1. 腹痛 转移性右下腹痛：7080，另外部分一开始即为右下腹痛 特殊异位阑尾炎腹痛： 盲肠后位阑尾炎侧腰部疼痛； 盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区； 肝下阑尾炎疼痛在右上腹；
9、 左侧腹阑尾炎在左下腹疼痛 腹痛性质： 隐痛单纯型阑尾炎 阵发性剧痛和胀痛化脓性阑尾炎 持续性坏疽性阑尾炎 持续性加重腹痛腹膜炎,2、胃肠道症状：早期 厌食、恶心、呕吐 盆位阑尾炎 里急后重症状 弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻3、全身症状：早期 乏力 炎症严重 中毒症状 伴门静脉炎 寒战、高热、轻度黄疸,急性阑尾炎之体征,右下腹固定压痛 最常见的重要体征 压痛点McBurney 压痛程度与病变程度有关 压痛范围与炎症程度有关腹膜刺激征 壁层腹膜受炎症刺激之防卫性反应，反跳痛(Blumberg征)和腹肌紧张右下腹包块 提示周围脓肿形成急性阑尾炎早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在,其他辅助诊断
10、之体征,结肠充气试验(Rovsing征) 右下腹痛为阳性 腰大肌试验 右下腹痛为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方 闭孔内肌试验 右下腹痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌 经肛门直肠指检 炎症阑尾所在位置压痛,实验室检查,血白细胞计数 增高，1020109/L 中性粒细胞比例 增高 尿镜检见红细胞 炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近 急性单纯性阑尾炎或老年病人 白细胞计数可不高,影像学检查,腹部平片 末段回肠、盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影 B超 肿大的阑尾或脓肿 CT 有助于诊断阑尾周围脓肿,特殊的检查治疗手段,腹腔镜,鉴别诊断 六大急腹症,胃十二指肠溃疡穿孔 溃疡病史 突发性的剧烈腹痛 扩散性的
11、右下腹痛 上腹疼痛和压痛 腹壁板样强直 腹部平片见膈下游离气体,妇科疾病 1.宫外孕： 停经史 急性失血症状 腹腔内出血体征、宫颈举痛，穿刺有血 2.卵巢滤泡、黄体破裂： 症状同上 在滤泡期或黄体期出现 3.卵巢囊肿扭转： 急性腹痛 腹部肿块 4.急性输卵管炎、急性盆腔炎： 脓性白带 盆腔对称性压痛 后穹隆穿刺有炎症、G- 杆菌,右侧输尿管结石 突发性的右下腹剧烈放射性绞痛 右下腹无明显压痛 尿检见多量红细胞 B超或X线摄片见输尿管结石阴影,其他疾病鉴别诊断,急性肠系膜淋巴结炎 常见儿童，先有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定 急性胃肠炎 无右下腹固定压痛 胆道系统感染 常有反复右上腹痛、高
12、热、黄疸右侧肺炎、胸膜炎 常有呼吸系统症状和体征,治疗,原则：一旦确诊，尽早手术 急性单纯性阑尾炎 阑尾切除，切口一期缝合 急性化脓坏疽性阑尾炎 阑尾切除，切口一期缝合，切口可置乳胶片引流 急性阑尾炎伴穿孔 阑尾切除，腹腔引流 急性阑尾炎伴周围脓肿 抗生素应用或切开引流,阑尾切除术,麻醉方法 气管插管+静脉麻醉 硬脊膜外麻醉 局部麻醉,阑尾切除术,阑尾切除术注意事项,盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合 局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，忌用盐水冲洗，以防炎症扩散 已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗 合并移动盲肠，应同时固定,并发症处理(1),腹腔脓肿 病因 阑尾炎未及时治疗 部位 阑尾周围脓肿、盆
13、腔脓肿、膈下脓肿、肠间隙脓肿 临床表现 麻痹性肠梗阻症状、压痛性包块、全身中毒症状 诊断 B超或CT可帮助定位 处理 B超引导下穿刺引流或手术切开引流,并发症处理(2),内外瘘形成 病因 阑尾周围脓肿未及时引流，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破 诊断 X线钡剂检查或瘘管造影,并发症处理(3),门静脉炎(Pylephlebitis) 病因 急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉 临床表现 肝肿大、剑突下压痛、黄疸、高热、寒战 后果 细菌性肝脓肿、感染性休克 处理 大剂量抗生素,阑尾切除术后并发症处理,出血 失血性休克，再次手术止血 切口感染 术中加强切口保护，切开引流 粘
14、连性肠梗阻 早期起床活动可预防 阑尾残株炎 阑尾残端保留过长(1cm)，仍表现为阑尾炎症状，再次手术切除 粪瘘 结扎线脱落、盲肠结核、盲肠肿瘤等所致，可非手术治疗,如果不手术，会出现什么情况？- 急性阑尾炎的转归,炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎慢性阑尾炎炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎被大网膜包裹周围脓肿炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎和感染性休克,慢性阑尾炎Chronic appendicitis,慢性阑尾炎病因及病理,病因 大多由急性阑尾炎转变而来 少数开始即呈慢性过程 病理改变 阑尾壁纤维化及慢性炎性 细胞浸润 阑尾管腔变窄或阻塞,慢性阑尾炎临床表现及诊断,既往有
15、急性阑尾炎病史 反复右下腹疼痛 阑尾部位的局限性压痛 X线钡剂灌肠检查见阑尾不充盈或充盈不完全需排除其他疾患,慢性阑尾炎之治疗,阑尾切除术,特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎特点,少见 漏斗状，无明显淋巴滤泡增生，粪石不易嵌顿 临床表现 不明显 白细胞升高 不明显 穿孔率 高，达80% 死亡率 高,小儿急性阑尾炎特点,临床表现 病情发展快且重，早期出现高热、呕吐等症状体征 右下腹痛不明显，但有局部压痛和肌紧张 穿孔率 高 死亡率 高,妊娠期急性阑尾炎特点,盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移 腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻 大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限 手术中应尽量少刺激子宫 尽量不
16、放腹腔引流管,老年人急性阑尾炎特点,发病率 增高 主诉 不强烈 体征 不典型 临床表现 轻但病理改变重 体温和白细胞升高 不明显 阑尾缺血坏死率 高(老年人动脉硬化),AIDS/HIV感染病人的阑尾炎,临床症状及体征不典型白细胞不高,易穿孔强调早期诊断并手术治疗,阑尾肿瘤,阑尾类癌,阑尾类癌占阑尾原发肿瘤的90%阑尾是消化道类癌最常见部位临床表现与急性阑尾炎相似手术以单纯阑尾切除手术,肿瘤浸润或有淋巴转移,则行右半结肠切除术,阑尾腺癌,分结肠型和黏液型两种亚型结肠型与右结肠癌相似,术前BE常显示盲肠外肿物,常需术中病理确诊粘液型腺癌预后优于结肠型治疗原则以右半结肠切除术,阑尾囊性肿瘤,阑尾粘液
17、囊肿 阑尾变成囊状结构或囊状扩张 无痛性肿块或CT偶尔发现 治疗阑尾切除术假性粘液瘤 阑尾分泌粘液的细胞在腹腔内种植形成 造成肠粘连和内瘘 治疗手术切除或需反复多次手术处理,小 结,急性阑尾炎的临床病理类型单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎，急性阑尾炎伴周围脓肿形成急性阑尾炎的诊断（临床表现）转移性右下腹痛+右下腹固定压痛,急性阑尾炎的鉴别诊断溃疡穿孔、尿路结石、胆道感染、胃肠炎、肺炎女性：宫外孕、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、输卵管炎、盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转。儿童：急性淋巴结炎急性阑尾炎的治疗 - 尽早手术特殊类型阑尾炎的临床特点儿童：症状重、体征轻、后果严重老人：症状轻、体征轻、后果严重,ATTENTION,急性阑尾炎的病情变化多端，因此对每一具体病例都应认真对待，详尽询问病史，仔细检查，这样才能准确诊断，早期手术，防止并发症，提高治愈率 警惕阑尾炎掩盖大肠癌,谢 谢!,
