1、重型肝炎的诊断和治疗,上海瑞金医院感染科 周霞秋,定 义,国内对病情严重预后不良的病毒性肝炎均称为重型肝炎,分 型,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎,病 因,多种肝炎病毒 如:甲、乙、丙、丁、戊巨细胞病毒 EB病毒 疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等因国家、地区、年龄 发病季节、性别等因素而异,全国重型肝炎“七五”攻关组,七五”National tackle key problem group for hepatitis grave,发病机理,发病机理与免疫关系体液免疫细胞免疫其它(网状内皮细胞、细胞因子),细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用,肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝
2、细胞坏死最重要的先决条件肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关,引起肝细胞坏死凋亡的主要机制,细胞因子网络平衡失调氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激）线粒体功能障碍,重型肝炎临床诊断,极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水extr黄疸进行性加深(SB)171mol/L或每天上升17 mol/L 明显出血倾向PTa40%肝性脑病,急性重型肝炎的诊断标准,急性起病2周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。,亚急性重型肝炎,有或无肝病史，起病在 224周出现肝衰竭症状,慢性重型肝炎的诊断标准,在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。,亚急性、慢性重型肝炎
3、的分类,根据病情可分为早、中、晚三期早期：符合肝衰竭的基本条件(SB、 出血倾向、症状), 未出现肝 性脑病和腹水,亚急性、慢性重型肝炎的分类,中期：符合肝衰竭的基本条件, 有轻度。肝性脑病、 有腹水,有出血倾向 20%PTa30%,亚急性、慢性重型肝炎的分类,晚期：符合肝衰竭的基本条件, 有 以上肝性脑病， 脑水肿,有多脏 器功能紊乱或多脏器衰竭。 如：肝肾综合征，严重自 发性出血、严重感染，难 以纠正的电解质紊乱,重型肝炎的治疗模式,内科综合治疗 人工肝支持系统 肝移植,25例重型肝炎患者肝活检结果,25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检，
4、结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的，重型肝炎的治疗有效。,国内报道病死率,1974年为80%1975年为65%1980年为55%全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例存活257例，死亡196例，病死率43.27%,早期诊断、早期治疗常规应用预防性措施，包括对肝细胞进一步坏死，促进肝细胞再生的治疗,治疗原则,强调在专门监护病房中密切观察，发现问题及时处理一般疗法及护理未昏迷者在重型肝炎时以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。有腹水、脑水肿及浮肿者，以低盐(1g/天)静脉输注葡萄糖，维持水电解质平衡。,基础治疗,抗病毒治疗特异性抗病毒治疗、共识,内科治疗,干扰素磷甲酸钠(foscarne
5、t)拉米夫啶 通过抑制逆转录酶和多聚酶 干扰DNA合成，抑制乙型肝 炎病毒(HBV)和人免疫缺陷 病毒(HIV)疗效。,抗病毒治疗,单纯疱疹病毒引起可用阿昔洛韦(8-10mg/kg )。每天3次静脉滴注。,抗病毒治疗,免疫调控的合理应用免疫抑制剂：激素,内科治疗,胸腺素(上海瑞金医院感染科)共27例，其中亚急性重型肝炎9例(早期2例，中期3例、晚期4例)； 慢性重型肝炎18例(早期4例，中期7例、晚期7例) 胸腺素 1.6mg QD 皮下注射共12天3例未完成疗程即死亡。4例治疗结束后3个月死亡，病死率25.9%。4年随访，目前存活15例，肝功能正常，8例HBeAg消失，抗HBe出现，9例HB
6、V-DNA转阴。,胸腺肽,肝细胞再生（刺激）因子,临床应用结果表明攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg +10%GS250ml, QD1个月，治疗组病死率38.37%；对照组病死率51.96%(P0.05),肝性脑病、脑水肿的处理,肝性脑病的处理,已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒,雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸) 鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。,乳梨醇 （lactitol）（-半乳糖 -山梨醇苷）： 0.5-0.75g/kg/日 分次口服 酸化肠道、轻泻的作用、降低血氨、
7、 减少内毒素血症,乳果糖（ loctulose）的应用,脱水剂-25%山梨醇（Sorbitol）-20%甘露醇（Mannitol） -每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次,脑水肿防治,提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识,减少肠道内毒素的吸收乳果糖、乳梨醇 -降低肠道PH、降低血氨 -抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生 -轻泻可排出肠道内腐败物质,提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识,减少肠道内毒素的吸收微生态制剂 -纠正菌群失调 -减少内毒素产生肠道内营养 -保护肠粘膜正常结构和屏障功能,提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识,提高机
8、体的免疫功能胸腺素1增强巨噬细胞、中性白细胞活性抑制内毒素引起的细胞因子级链反应降低内毒素血症降低TNF、IL-6,菌毒并治,抗生素应用抗感染导致内毒素释放抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群内酰胺类喹诺酮类氨基糖甙类,多粘菌素B,抗内毒素作用对肾脏有毒性未能直接用于人体抗内毒素的治疗,应用药物胶链技术,多粘菌素与Dextran70 连接可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力须进一步验证,内毒素抗体,内毒素抗体的临床应用和疗效、安全性有待进一步探讨,细胞因子拮抗剂,可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中。,血液净化技术,血浆置换（PE）白蛋白与LPS亲合性高，可部分清除患者血浆
9、的游离内毒素连续血液净化可去除血循环中的细胞因子PE+CHDF(连续性血液滤过透析)治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%。,出血的防治,凝血因子的补充：新鲜血浆：增强患者免疫调控能力补充多种凝血因子（特别是因子）补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿增加机体抗感染能力,肝肾综合征的分型,I 型 II型心脏指数 正常或降低 升高血压 正常或降低 降低（下降4kpa）周围血管阻力 正常或升高 降低下降容量 降低 正常尿钠含量 10mmol/L 10mmol/L动静脉氧差 正常 减少发病数 少见 多见其他表现 有难治性腹水，肝静 肝性脑病 脉锲嵌
10、压升高，下腔 肝脏损害的进一步 静脉与右房如 压力递度 诱因出血、手术等, 增加,感染的防治,细菌感染选用无肝肾毒性的抗生素氧哌嗪青霉素fortum厌氧菌感染灭滴灵甲硝达唑500mg bid 静滴,前列腺素E1（prostagland E1 PGE1） 200 g加入GS250500ml缓慢滴注， 1015日为一疗程,N-乙酰半胱氨酸（NAC）,是谷胱甘肽（Glutathione，GSH）前体GSH是机体保持细胞完整性，维持细胞生理功能所必需。改善心肺功能剂量：140mg/kg，2天后该为70mg/kg ，疗程2周,静脉应用NAC对15例急性肝衰竭全身血液动力学作用平均值（范围） （13例非甲
11、非乙，2例甲型肝炎）,*:P0.05,*:P0.01,*:P0.001,基础值,治疗后,Blood kinetics changes after using of NAC in 15 acute hepatic failure,全国攻关组结果分组治疗情况，共分7组,1、综合疗法组（胸腺肽、肝病用复方氨基酸、血制品）2、综合疗法组（胰高血糖素胰岛素、肝病用复方氨基酸、血制品）3、人胎肝细胞（ FLC ）组4、肝细胞生长素（HGF）组5、前列腺素E1（PGE1）组6、中西医结合组7、血浆置换疗法组,453例重型肝炎分组治疗效果对比,当前治疗须要达到的共识,抗病毒治疗 拉米呋啶和乙肝免疫球蛋白，对预
12、防肝移植后乙肝复发的作用。对60例，乙肝移植。（平均随访15个月）未治疗的，乙肝复发13.4%(8例)应用治疗的，无1例复发。,当前治疗须要达到的共识,失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病毒明显复制拉米啶的治疗（合理应用）抗病毒药不能逆转肝脏结构。可提高近期生存率，不能改变结局。如出现YMDD变异，使病情可能恶化。,18%,8%,The New Engl.Jour. of Med.2004;351:15,8.8%,3.4%,The New Engl.Jour. of Med.2004;351:15,7.4%,3.9%,The New Engl.Jour. of Med.2004;351:15,
13、关于激素应用问题,Schiff E,1999年第9版Sherlock S,2002年11版。不主张在重型肝炎或慢乙肝加重时单用皮质激素。国内也有不同意见，但严格说来缺乏多中心随机双盲对照研究。,目前我国重型肝炎的概况,目前，我国急性和亚急性重型肝炎较少见，而慢性重型肝炎多见，临床上慢性重型肝炎以腹水多见而肝性脑病少见，血浆、白蛋白减少更明显，须补充大量的白蛋白或新鲜血浆。要注意利尿剂的应用，一般多为储钾的利尿剂与排钾的利尿剂合用（如安替舒通和速尿联合用药），同时要注意低血钾与腹腔感染的发生。在慢性重型肝炎时一般不用胰高血糖素胰岛素治疗，因为胰高血糖素有增加食道静脉曲张的可能，肾上腺素皮质激素在慢性重型肝炎时不用的。,Thank you,
