1、1编号四川省环境保护产业协会四川省环境污染防治工程等级确认证书申 请 表申请单位： 单位负责人： 填报日期： 四川省环境保护产业协会印制2说 明一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的全称。二、本表须用计算机填写，封面加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。四、本表纸质版本、电子版本各一份。五、申请单位应同时提交证书管理办法中要求的相关材料。3申 请 单 位 基 本 情 况单位名称单位地址 成立时间法人代表 手机号码 联系人员 手机号码注册资金 办公电话 企业性质企业邮箱 开户银行企业网址 邮政编码营业执照审批部门 营
2、业执照注册号证书编号 专业类别 获证时间持有原污染防治工程等级确认证书情况是否持有其他相关证书 是 否证书名称 证书等级 专业类别 获证时间*可自行添加单 位 行 政 和 技 术 负 责 人姓名 职务 职称 年龄 专业*可自行添加4申 请 类 别 与 级 别申请类别 申请级别 申请项目*可自行添加污 染 治 理 技 术 慨 况是否取得专利是 否发明专利数量（个） 实用新型专利数量（个）专利名称 专利编号 应用领域*可自行添加是否取得其他环保相关获奖或证书 是 否证书名称 证书编号 发证单位*可自行添加获奖名称 获奖时间 评定单位*可自行添加说明：上表所填写的专利技术和获奖证书应与四川省环境污染
3、防治工程等级确认管理办法 （试行）所要求的分级分类标准和条件相符合，并与附件中出具的相关复印件一致。5专 业 技 术 人 员 概 况技术人员人数 高级工程师人数 工程师人数姓名 职务 职称 年龄 专业*可自行添加说明：上表所填写的专业技术人员应与四川省环境污染防治工程等级确认管理办法 （试行）所要求的分级分类标准和条件相符合，并与附件中出具的相关复印件一致。6设 计 研 发 能 力 概 况是否具有实验场地 是 否 实验场地大小设备名称 规格 数量 主要性能*可自行添加设 备 制 造 能 力 概 况是否具有生产场地 是 否 生产场地大小设备名称 规格 数量 主要性能*可自行添加说明：上表所填写的设计研发能力和设备制造能力应与四川省环境污染防治工程等级确认管理办法（试行）所要求的分级分类标准和条件相符合，并与附件中出具的相关复印件一致。7已 完 工 项 目 情 况项目名称 项目规模 合同金额 合同时间 是否验收在 建 项 目 情 况项目名称 项目规模 合同金额 合同时间说明：上表所填写的已完工项目和在建项目应与四川省环境污染防治工程等级确认管理办法 （试行）所要求的分级分类标准和条件相符合，并与附件中出具的相关复印件一致。8市（州）环保局或环保产业协会意见年 月 日专家组现场考察意见年 月 日9省环境保护产业协会会长办公会议意见年 月 日省环境保护产业协会会长意见年 月 日3
