1、建设项目排水许可证申请表（样表）上海市 徐汇区 区（县）建 设 单 位（盖章） XXX 有限公司法定代表（章） 章 XX单 位 地 址 XX 区 XX 路 XX 号 联 系 人 王 XX排 水 项 目 XXXXX 联系电话 XXX-XXXXXXXX排水项目地址 XX 区 XX 路 XX 号 邮 编 2XXXXX施 工 单 位 XXX 有限公司 施工单位地址 XX 区 XX 路 XX 号建筑 面积 XXX 平方米日用水量 XXXt/d日排水量 Xt/d排水 去向 路名XX 路排水去向管道名 称雨水管污水管合流管申请临时排水期限自 20XX 年 XX 月 XX 日至 20XX 年 XX 月 XX
2、日临时排水处理措施XXXXXXXXXX施工临时排水设施简图XXXXXXXXX申 请受理日期20XX 年 XX 月 XX 日档 案编 号 XXXXXXX审批意见（区、县审批章）经办人： 审核人： 20XX 年 XX 月 XX 日证 号XXXXXX临 证 期 限自 20XX 年 XX 月 XX 日至 20XX 年 XX 月 XX 日告知1、根据上海市排水管理条例第三十九条有关规定，禁止向排水管道倾倒渣土、施工泥浆、污泥、垃圾、粪便及其他有害、易燃、易爆物质；禁止其它损害排水设施的行为。第四十一条规定，违反上述规定行为的，要负法律责任。2、施工结束，建设单位必须及时到市排水处办理排水接管及排水许可证手续。
