1、 湖北省职业健康检查机构申请表 申 请 单 位： （公章） 法定代表人： 填 表 日 期： 年 月 日 湖北省卫生和计划生育委员会 制 单位名称 单位地址 电 话 邮政编码 传 真 法定代表人 职 务 联 系 人 职 务 联系电话 电子邮箱 申 请 职 业 健康检查类别 （详细见分类表） 1、接触粉尘危害因素人员职业健康检查 （ ） 2、接触放射性危害因素人员职业健康检查 （ ） 3、接触化学性危害因素人员职业健康检查 （ ） 4、接触物理性危害因素人员职业健康检查 （ ） 5、接触生物性危害因素人员职业健康检查 （ ） 6、接触其他因素人员职业健康检查 （ ） 所附资料清单 提交资料（请在所
2、提供资料前的 内打“ ”） 1、湖北省职业健康检查机构申请表； 2、法人资格证明材料（复印件）； 3、医疗机构执业许可证（复印件）； 4、与申请职业健康检查项目相适应的主要技术人员情况表； 5、与申请职业健康检查项目相适应的仪器设备清单； 6、职业健康检查质量保证体系文件（含作业指导书、受控文件、程序文件）； 7、职业健康检查项目分类表； 8、对其申报材料实质内容真实性负责的承诺书； 9、县级医疗卫生机构申请职业健康机构时请提供市州卫生 计生 行政部门审核的资料。 申请理由： 申请单位法定代表人： （签章） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 湖北省职业健康检查机构申请表 （ 示范文
3、本 ） 申 请 单 位： （公章） 江城疾病预防控制中心 法定代表人： 艾卫 填 表 日 期： 2007 年 6 月 6 日 湖北省卫生和计划生育委员会 制 单位名称 江城疾病预防控制中心 单位地址 武汉市健康路 88 号 电 话 027-2888888 邮政编码 430000 传 真 027-2666666 法定代表人 艾卫 职 务 中心主任 联 系 人 刘欣 职 务 办公室主任 联系电话 027-28888888 电子邮箱 申 请 职 业 健康检查类别 （详细见分类表） 1、接触粉尘危害因素人员职业健康检查 （ ） 2、接触放射性危害因素人员职业健康检查 （ ） 3、接触化学性危害因素人
4、员职业健康检查 （ ） 4、接触物理性危害因素人员职业健康检查 （ ） 5、接触生物性危害因素人员职业健康检查 （ ） 6、接触其他因素人员职业健康检查 （ ） 所附资料清单 提交资料（请在所提供资料前的内打“”） 1、湖北省职业健康检查机构申请表； 2、法人资格证明材料（复印件）； 3、医疗机构执业许可证（复印件）； 4、与申请职业健 康检查项目相适应的主要技术人员情况表； 5、与申请职业健康检查项目相适应的仪器设备清单； 6、职业健康检查质量保证体系文件（含作业指导书、受控文件、程序文件）； 7、职业健康检查项目分类表； 8、对其申报材料实质内容真实性负责的承诺书； 9、县级医疗卫生机构申
5、请职业健康机构时请提供市州卫生 计生 行政部门审核的资料。 申请理由： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 申请单位法定代表人： （签章） 艾卫 （亲笔签名） 二 00七年六月六日 申请单位： （公章） 二 00七年六月六日
