1、社區精神醫療,八里療養院潘亦蕾醫師1060427,精神病的特性,生物心理社會模型急性症狀容易復發慢性病程社交、職業、自我照顧及認知功能缺損病患可能缺乏病識感,精神衛生法定義之精神疾病,指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者,精神衛生法定義之嚴重病人,指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者,精神醫學,精神醫學是指與一個人的精神有關的學問包含有認知、情緒、行為及驅力等部分精神醫學就是指研究有關
2、精神方面的正常與不正常狀態，精神疾病的原因、預防、治療和復健的醫學,精神疾病的分類,重型精神疾病（精神病）輕型精神疾病（精神官能症）,輕型精神疾病（精神官能症）,精神障礙還沒有嚴重到出現妄想、幻覺，而日常生活也沒有明顯的脫節，仍保留一定的現實判斷能力過去常被稱為精神官能症通常有病識感，病人會感到不舒服，有可能自行就醫,重型精神疾病（精神病）,病患在思考、情緒、知覺及行為方面的異常，已嚴重影響其現實判斷力與現實脫節，人際互動及生活適應能力均明顯受損通常沒有病識感有可能需要強制就醫,重型精神疾病,思覺失調症（精神分裂症）情感性精神病單極型（重度憂鬱症）雙極型（躁鬱症）器質性精神病藥物導致的精神病（
3、例如安非他命精神病）,思覺失調症,盛行率：1/100台灣目前約有3/1000的人口罹患此病發病高峰期：男性在15至25歲之間，女性在25至30歲間,思覺失調症的病因,不明,思覺失調症的臨床表現,正性症狀負性症狀混亂症狀,正性症狀,妄想：怪異或與現實不符的想法幻覺：幻聽最常見，也可能有幻視等,負性症狀,表情平淡缺乏動機：很多慢性化病人，可以過著無趣的生活而不感到痛苦喪失興趣思考貧乏社交退縮,混亂症狀,混亂的思考：思考方式不合邏輯、連結鬆散、語無倫次、令人難以理解混亂的情感：情感及思考內容不一致，不恰當的情感表現，例如在講難過的事情卻哈哈大笑混亂的行為：重複動作，儀式化的行為，僵直狀態,思覺失調症
4、的病程與預後,發病初期（前驅期）常是緩慢進行病人出現注意力不集中，情緒莫名起伏，不尋常的行為，學業或工作表現退步開始有妄想、幻覺或混亂言行大概就確認發病了,思覺失調症的病程與預後,大約有2/3的病患經過治療，仍有或多或少的功能退化狀況10-15%的患者死於自殺,思覺失調症的治療,藥物治療：抗精神病藥物為主，有70%的病人症狀會因此得到改善個別或團體心理治療家族治療：家裡有人生病永遠是很大的事職能復健治療,情感性精神病,單極型情感性疾病（重度憂鬱症）雙極型情感性疾病（躁鬱症）,憂鬱狀態,情緒：情緒低落、鬱悶態度：消極、對任何事情皆提不起興趣動作：行動遲緩、減少言談：音量小、速度慢、話量少思考：內
5、容貧乏、簡單、悲觀、虛無、有罪惡感、自殺意念身體症狀：疲倦、易累、注意力及記性變差，食慾和睡眠的變化,重度憂鬱症,病程中出現的均為憂鬱狀態憂鬱症狀幾乎每天大部分時間均如此，且持續超過兩個星期以上,重度憂鬱症,終身盛行率：台灣約1.5%女男比約2:1好發年齡在20到40歲間無業、離婚或分居者有較高風險,重度憂鬱症的病因,生物因素心理因素環境因素,重度憂鬱症的病程,未治療的憂鬱症會持續6至13個月；大部分經過治療的憂鬱症會在3個月內緩解,重度憂鬱症的病程,約2/3重鬱症的病人可以完全緩解。但隨著病程的進展，憂鬱症發作的頻率和持續時間可能會增加5-10%起初診斷重鬱症的患者，可能在6-10年內出現躁
6、症狀態，診斷之後轉為躁鬱症,重度憂鬱症的治療,藥物治療電氣痙攣治療心理治療,重度憂鬱症的預後,重鬱症是一個慢性，容易復發的疾病出院後，有25%的病患會在6個月內復發；30-50%在2年內復發，50-75%在5年內復發有預防性治療的病患，復發機會較低合併有輕鬱症、酒精或其他藥物濫用、焦慮症狀和發病次數多者預後較差15%的患者死於自殺,躁症狀態,情緒：興奮、愉悅，易怒，起伏變化大態度：興趣廣泛、愛管閒事動作：活動量增加、閒不下來言談：話多、速度快、滔滔不絕思考：意念飛躍、可能有誇大妄想身體症狀：精力旺盛、睡眠及食慾變少行為：可能較衝動、做事不考慮後果,躁鬱症,病程中起碼出現過一次躁症，持續時間超過
7、一個星期，可能合併或不合併憂鬱病程,躁鬱症的病因，病程和治療,與重度憂鬱症相似,器質性精神病,因為某種內科，或其他醫學上已經的原因，引起次發性的精神症狀常見的原因：癲癇、腦部外傷、內科急症、失智症可能出現所有精神症狀治療和預後視病因不同而不同，精神科的角色以症狀治療為主,藥物導致的精神病,由於長期使用精神作用物質（如酒精、安非他命），導致出現聽幻覺（或視幻覺等），妄想（關係、被害妄想等），並有激躁、恐懼或易怒等情緒，通常在停止使用該藥物後，精神病症狀會逐漸緩解一般在社區中，較常見有安非他命精神病、酒精性精神病等,對精神病患者的照顧原則,對精神病的認識症狀處理瞭解病患需要怎樣的幫助：醫療、身心需
8、求、社會福利及職能復健等鼓勵及協助病患規則接受治療,對精神病患者的照顧原則,合理的期待危機處理自己也需要他人的支持,社區精神病人症狀與處理,干擾行為,沒有清楚的定義，但大家心中似乎自有一把尺從正常人到很嚴重的精神病人都有可能出現干擾行為,干擾行為,是不是需要處理？如果需要處理，是不是精神病患？,干擾行為,必需是精神衛生法定義的嚴重病人，而且要符合一定條件，才有可能強制治療一定有些很干擾社區的病人，無法符合精神衛生法的條件,實例：酒癮,喝醉的當下非常混亂，嚴重干擾社區安寧長期喝酒，管區員警都知道這個人某一次混亂的當下被帶至精神科急診，在急診室留觀酒醒之後不願意住院，也沒有其他酒精造成的精神症狀符
9、合精神衛生法定義的病人，但酒醒之後就不是嚴重病人,實例：思覺失調症,不願意和家人住，每天都在便利商店或速食店過夜家屬亦無可奈何言談有明顯妄想內容，過去亦有就醫史，但從未有過暴力或傷害行為某天因病人講話大聲，商店店長忍無可忍，報警處理，之後會同家屬送醫,傷害行為傷害行為之虞,從正常人到很嚴重的精神病人都有可能出現傷害行為，或有傷害行為之虞該行為是否有傷害性，比較容易介定困難點：之虞的認定,傷害行為傷害行為之虞,是不是需要處理？如果需要處理，是不是精神病患？,實例：躁鬱症合併人格疾患,病患和案家的關係不好，在外租屋居住病患有躁鬱症的病史若有經濟壓力，會用各種方式向家人要錢過去有傷害行為的前科因為案
10、家不願意開門，病患持重物砸門，案家報警處理，病患當下情緒激動，被帶至急診,實例：躁鬱症合併人格疾患,當下病患很明確有傷人之虞帶至急診之後，病人思路清楚，情緒穩定，經醫師評估，目前不在躁症影響之下，也沒有明確鬱症的症狀目前規律就醫不符合嚴重病人,社區病人的環境因素,一樣米養百種人有一百種病人，也有一百種家屬有的家屬很能包容病人，超過大多數人（例如社區管委會）所能接受的程度有的家屬很會激怒病人。只要換個環境，病人很快就穩定下來社區和醫院急診是不同的環境，病人的表現可能差異很大,社區病人的環境因素,如果家屬和病人站在對立面，一般而言比較容易處理；若是家屬傾向保護病人，有時處理會非常困難沒有家屬時，因
11、為醫師沒有辦法到社區當中調查，側面資訊就很重要（例如里長，社區管委會，相關法律文件等）,送醫治療的要點,醫師需要相當多的資訊，才能去核對病患是否符合精神衛生法的要求資訊不足就申請強制住院，通過機率當然會降低醫院亦有能力限制，不可能每次處理的結果都盡如人意,緊急就醫處置流程,精神衛生法嚴重病人定義之演變,舊精神衛生法第五條本法所稱嚴重病人，係指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，或有明顯傷害他人或自己之虞，或有傷害行為，經專科醫師診斷認定者,精神衛生法嚴重病人定義之演變,新精神衛生法之變革,新增強制住院之監督與決策機關精神疾病強制鑑定、強制社區治療審查會（以下簡稱審查會
12、）法院病人權益促進相關公益團體,新精神衛生法之變革,新增強制住院之程序保障審查會之審查緊急安置與強制住院之法院裁定與抗告（一次為限）程序病人權益促進相關公益團體之監察制度強制鑑定需於緊急安置後兩天完成，緊急安置以五天為限,新精神衛生法之變革,新增強制社區治療條件：嚴重病人病情不穩或生活功能退化之虞，而有社區治療之必要強制社區治療項目如下，並得合併數項目為之：藥物治療藥物之血液或尿液濃度檢驗酒精或其他成癮物質篩檢其他可避免病情惡化或提升病人適應生活機能之措施,新精神衛生法之變革,警察角色之明確化與介入之增加警察機關或消防機關於執行職務時，發現病人或有第三條第一款所定狀態之人有傷害他人或自己或有傷
13、害之虞者，應通知當地主管機關，並視需要要求協助處理或共同處理；除法律另有規定外，應即護送前往就近適當醫療機構就醫,新精神衛生法之變革,警察角色之明確化與介入之增加為利提供緊急處置，以維護民眾生命、財產安全，主管機關、警察機關、消防機關設置特定之對外服務專線，得要求各電信事業配合提供來電自動顯示號碼及其所在地前項機關對來電者知有傷害他人或自己或有傷害之虞，得洽請電信事業提供該人所在地地址及其他救護所需相關資訊，電信事業不得拒絕,新精神衛生法之變革,警察角色之明確化與介入之增加強制社區治療得以不告知嚴重病人之方式為之，必要時並得洽請警察或消防機關協助執行,新精神衛生法之變革,警察角色之明確化與介入
14、之增加強制社區治療得以不告知嚴重病人之方式為之，必要時並得洽請警察或消防機關協助執行,強制鑑定與強制住院,精神疾病強制住院、強制社區治療有關事項，由中央主管機關精神疾病強制鑑定、強制社區治療審查會（以下簡稱審查會）審查前項審查會成員，應包括專科醫師、護理師、職能治療師、心理師、社會工作師、病人權益促進團體代表、法律專家及其他相關專業人士,強制鑑定與強制住院,嚴重病人情況危急，非立即給予保護或送醫，其生命或身體有立即之危險或有危險之虞者，由保護人予以緊急處置嚴重病人之保護人不能即時予以緊急處置者，直轄市、縣（市）主管機關得自行或委託機構或團體為之,強制鑑定與強制住院,嚴重病人傷害他人或自己或有傷
15、害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者，其保護人應協助嚴重病人，前往精神醫療機構辦理住院前項嚴重病人拒絕接受全日住院治療者，直轄市、縣（市）主管機關得指定精神醫療機構予以緊急安置，並交由二位以上直轄市、縣（市）主管機關指定之專科醫師進行強制鑑定。但於離島地區，強制鑑定得僅由一位專科醫師實施,強制鑑定與強制住院,前項強制鑑定結果，仍有全日住院治療必要，經詢問嚴重病人意見，仍拒絕接受或無法表達時，應即填具強制住院基本資料表及通報表，並檢附嚴重病人及其保護人之意見及相關診斷證明文件，向審查會申請許可強制住院；強制住院可否之決定，應送達嚴重病人及其保護人,強制鑑定與強制住院,（第一項）緊急安置期
16、間，不得逾五日，並應注意嚴重病人權益之保護及進行必要之治療；強制鑑定，應自緊急安置之日起二日內完成。經鑑定無強制住院必要或未於前開五日期間內取得強制住院許可時，應即停止緊急安置,強制鑑定與強制住院,（第二項）強制住院期間，不得逾六十日。但經二位以上直轄市、縣（市）主管機關指定之專科醫師鑑定有延長之必要，並報經審查會許可者，得延長之；其延長期間，每次以六十日為限。強制住院期間，嚴重病人病情改善而無繼續強制住院必要者，指定精神醫療機構應即為其辦理出院，並即通報直轄市、縣（市）主管機關。強制住院期滿或審查會認無繼續強制住院之必要者，亦同,社區嚴重(疑似) 精神病患緊急送醫作業流程,通報及受理,社區精神病患或疑似精神病患緊急送醫作業流程,啟動,實例分析：強制住院被駁回,感謝,
