中国科学院兰州化学物理研究所2019 年优秀大学生夏令营活动申请表所在高校： 所在院系：姓名 身份证号码 性别家庭所在地 民族 出生日期 政治面貌入学年度、专业 英语四/六级分数电子邮箱 本人手机号码照 片请粘贴近期一寸免冠正面照片在校联系地址及邮编辅导员姓名 辅导员手机号码家庭联系人姓名（注明父亲或母亲） 家庭联系人手机号码爱好或特长学生干部或社团组织健康状况本科期间获奖情况何时获得何种处分参加科研工作、课外科技活动情况、对我所感兴趣的专业和研究领域：发表论文、申请专利或其它科研成果情况：个人签字：我承诺：所填上述内容和提交的材料均真实、有效，如有不实，后果自负。我保证：1. 报名前已与所在大学和家长沟通，且履行请假等相关手续，遵守所在大学的相关规章制度，出现任何责任事件由我个人承担。2. 在夏令营活动期间必须服从研究所的统一安排，遵守研究所的相关规定。申请人签字： 年 月 日院系推荐意见（政治态度、思想表现、学习（工作）能力、道德品质、遵纪守法等方面）：签字： 院系公章：年 月 日申请人 所在（院系、专业）的同年级人数为 人。该生至今大学期间学习成绩总评名次：在前 %以内（或第 名） 。签字： 院系或教务部门公章：年 月 日备注：
