1、编号： 东 北 石 油 大 学教学质量优秀奖申报表申 报 人 所在单位 填表时间 二一 年 月 日东北石油大学教务处制填 表 说 明1. 封面编号由教务处统一编写。2. 表内所填内容以 20152016、2016 2017 两学年信息为准。3. 表中所填项目、文章等信息仅限教学类。4. 表内所填内容必须真实、可靠，由所在院（系）负责审核。5. 本表需用 A4 纸打印，一式三份。姓 名 性 别 年 龄 专业技术职务 参加工作时间 高校教龄电话（办）： 电话（宅）：所在单位 联系方式 电子邮箱：近两年承担的计划学时数有无教学事故记录本学期讲授课程名称（一门） 计划学时 授课地点学生评价成绩 院（系
2、）领导及专家组评价成绩 近两年教学质量评价成绩（以一门课程申报，填写实际分数）同行评价成绩 、承担本、专科课程情况课 程 名 称 计划学时 授课班级 使用教材名称 出版社、承担教学改革项目或课程建设项目情况项 目 名 称 项目来源 经费（万元） 主持或参加 起止日期、主要教学改革与研究论文、著作及自编教材情况：论文（著）题目教材名称 期刊名称、卷次出版 社 时 间 排名字数、教学获奖及教学成果推广应用情况：、承担其他环节教学任务情况：（含指导本、专科生实验、实习、课程设计、毕业设计（论文）及指导研究生等）院（系）推荐意见院（系）领导（签字）：（盖章）年 月 日校评选专家组评审结果专家组组长（签字）：年 月 日校评选工作领导小组终评意见组长（签字）：年 月 日获奖等级备注
