1、 1 例急性喉炎患者的护理 班级姓名： 153 护理 16 班 彭文丽 指导老师：夏菲 武蒋晶辉 一、毕业设计原始依据 病例材料：李某，男性， 55 岁。患者因咽痛、声嘶伴吞咽困难 1天于 2017-09-21 9： 00 步行入院。患者自诉于昨日下午喝冰水后出现咽喉疼痛，伴咽喉部异物感不适，稍有咳痰，伴吞咽困难，白天无明显发热，头痛，咳嗽等。晚上开始出现高热、声嘶、吞咽困难，今晨退烧，吞咽时疼痛加剧，声音嘶哑。现来我科就诊，门诊行电子喉镜检查示：急性喉炎，遂收住院。患者起病以来精神，睡眠较差， 1天未进食，二便正常。 既往体健：无“高血压”病史，无“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，预防
2、接种史不详，无外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。 查体 ： T： 36.5 P： 76 次 /分 R： 20 次 /分 BP： 149/91mmHg一般状态，皮肤、心、肺、腹部、神经系统检查均正常。 专科检查：患者耳廓无畸形，无牵拉痛，耳屏无压痛，外耳道洁净，鼓膜完整，各标志清晰。听力正常。外鼻无畸形，双鼻粘膜慢性充血，双下鼻甲不大。鼻道洁净，鼻中隔位正。鼻窦区无压痛。鼻咽部光滑，咽鼓管圆枕表面光滑，鼻咽后壁及双侧咽隐窝未见 新生物。咽部粘膜急性充血，双扁桃体 度肿大，咽后壁见滤泡增生。会厌充血，水肿，会厌谷及梨状窝见积液。杓间区粘膜充血、肿胀，声门窥不清楚。腮腺区无肿胀，无红肿，腮腺导
3、管开口无红肿，张口无受限。颌下区无肿胀，颌下淋巴结未扪及。甲状腺不大，颈部未扪及明显肿大淋巴结及肿块。 实验室检查： 血常规 :白细胞计数 :20.07 109/L ; 中性粒细胞绝对值 :18.22 109/L。 电子喉镜检查示：急性喉炎 入院诊断：急性喉炎 二、入院护理评估单病人入院护理评估单科别： 五官科住院号：002142 xx床号： 32 姓名： 李某 年龄： 55 岁 性别 ： 男 女入院日期： 201 7 年 9 月 21 日 入院方式： 门诊 急诊 步行 平车 轮椅 转入民族： 汉族 宗教： 无 职业： 学生 工人 农民 个体 干部 退休家庭： 未婚 已婚 离异 教育： 无 小
4、学 初中 高中 中专 大学入院诊断：急性喉炎体格检查和身体评估T ： 3 6 . 5 P ： 76 次 / 分 R ： 20 次 / 分 BP ： 1 4 9 / 9 1m m H g神志： 清醒 嗜睡 躁动 昏迷 其他表达： 清晰 含糊 失语 方言 其他 心理： 平静 焦虑 紧张 抑郁 恐惧皮肤： 正常 皮疹 部位 破损 部位 黄染 蜘蛛痣 肝掌 巩膜黄染 晦暗口腔： 粘膜完整 溃疡 假牙 其他 视物： 清晰 模糊 其他 听力： 正常 下降心肺： 未闻及异常 心律失常 啰音 肝脾： 肋下未及 肝脾肿大 未查 其他脊柱： 未查 无异常 畸形 四肢： 未查 无异常 畸形 肛门： 未查 无异常神经
5、： 正常 克氏征 布氏征 颈项强直 巴彬斯基征 偏瘫 癫痫 帕金森 其他腹水： 无 有 腹围 cm 水肿： 无 有 部位吸烟： 不吸 吸 支 / 日饮酒： 不饮 饮 两 / 日出血： 无 呕血 便血 鼻衄 牙龈出血 皮肤瘀斑睡眠： 正常 有时失眠 失眠 服安眠药 饮食： 正常 纳差 呕吐 过敏小便： 正常 浓茶色 肉眼血尿 失禁 潴留 保留尿管大便： 正常 陶土色 黑便 柏油便 便秘 腹泻 失禁 造口 停止排便导管： 无 输液导管 胃管 净化用导管 尿管 引流管自理： 完全自理 部分自理 不能自理 其他其他： 医保 社会保险 新农合 自费 重大生活事件既往史既往病史： 无 有 长期用药： 无
6、有 手术史： 无 有家族病史： 无 有 药物过敏： 无 有 住院史：第 1 次住院此次入院原因因咽痛、声嘶伴吞咽困难 1 天而入院入院健康教育对象： 家属 患者 陪护人员 宣教人： 武蒋晶辉 / 彭文丽 环境介绍 医护人员介绍 病房制度 探视制度 安全防护 膳食介绍 住院规则护 嘱护理级别： 三级 二级 一级 特级 陪护： 一人 不需要饮食规定： 普食 软饭 半流质 流质 低盐 低脂 糖尿病饮食 其他吸 氧： 无 p.r.n 长期 2 L/min 心电监护： 无 p.r.n 长期雾化吸入： 无 q d bid 其他：三、护理计划单 姓名： 李某 性别：男 年龄： 55 岁 科别： 眼鼻喉科 病
7、室：八病室 床号： 32 住院号： 002142xx 日期 时间 护理 问题 预期 目标 护理措 施 护理效果评价 签名 日期时间 解决 部分解决 未解决 9-21 9:00 疼痛 : 与咽喉部异物感不适。 患者咽部疼痛缓解。 1. 嘱患者 减少说话。 2. 嘱患者参加有兴趣的活动，看电视，听音乐，与家人交谈等方法分散病人对疼痛的注意力， 减轻引起疼痛。 3. 疼痛剧烈时，可遵医嘱给予止痛、镇痛等药物。 9-25 8:00 武蒋晶辉 /彭文丽 9-21 9:00 有窒息的危险 : 与喉头水肿或喉痉挛有关。 患者未发生窒息。 1.病情观察，观察患者呼吸、心率、精神状态、呼吸气困难的程度。 2.遵
8、医嘱吸氧，给予雾化治疗。 3.必要时遵医嘱使用镇静剂。 4.遵医嘱使用皮质类固 醇激素及抗炎药，有利于消炎消肿，稀化喉部分泌物，减轻喉部疼痛感。防止 喉头水肿。 5.做好气管切开的准备，以备急救。 9-25 8:00 武蒋晶辉 /彭文丽 9-21 9:00 身体舒适的改变 :伴咽喉部异物感不适稍有咳痰伴吞咽困难有关。 患者身体无不适，状态良好。 1. 嘱患者 充分卧床休息保持窒内空气新鲜，温，湿度适宜。 2.尽可能避免发声，保持安静，促进声带恢复。 3.嘱患者半卧位。 4.及时准确遵医嘱给予抗生素 及激素 雾化吸入器 。 9-25 8:00 武蒋晶辉 /彭文丽 9-21 9:00 营养失调 :
9、于 吞咽困难有关。 患者营养状态有所改变 。 1.监测并记录病人的进食量。 2.嘱患者 常食用蔬菜和水果 富含纤维，维生素饮食。多喝水清淡饮食、避免烟酒刺激 。 3.根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划。 4.鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。 5.防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 。 9-25 8:00 武蒋晶辉 /彭文丽 9-21 18:10 焦虑 : 与精神因素、健康受到影响有关。 患者焦虑情况好转。 1.保持病人周围的设施要简单，安全，环境安静舒适，不受干扰。 2.观察病人病情情况的变化。 3.让病人家人陪伴，增加少量的活动也可以改善精神状态
10、和恢复自信，有利于减轻焦虑症状。 4.加强巡视，了解病人所需所想，及时解决，消除其顾虑和担心。 5.每项操作，护理简要解释操作的过程、目的及意义，使病人消除顾虑和担心。 9-22 8:00 武蒋晶辉 /彭文丽 四、护理记录 2017-09-21 9： 00 患者 男性， 55 岁 ,因咽痛、声嘶伴吞咽困难 1 天，于 2017-09-21 09： 00 步行入院，入院诊断为急性喉炎，测 T： 36.5 P： 76 次 /分R： 20 次 /分 BP： 149/91mmHg ，查体：咽部粘膜急性充血，双扁桃体 1 度肿大。咽后壁见滤泡增生。会厌充血水肿肿胀，会厌谷及梨状窝见积液。 遵 医嘱给予
11、抗感染治疗（阿莫西林克拉维酸钾）、抗病毒（病毒唑）、消肿（倍他米松）及雾化吸入（ bid）等对症治疗。 予以二级护理，床旁心电监测低流量低浓度吸氧，备气管切开包，入院宣教 ,并发放控烟健康宣教处方一张。 武蒋晶辉 /彭文丽 2017-09-21 17:00 T： 36.8 P： 76 次 /分 R： 20 次 /分 BP： 139/89mmHg 患者血常规回报白细胞危急值 检查结果回报：临床血液 :白细胞计数 :20.07109/L ; 中性粒细胞绝对值 :18.22109/L ; 生化 :葡萄糖 :7.37 mmol/L ,已报告李医生 ,考虑为治疗中使用激素所致，目前病情稳定，暂无需特殊处
12、理。 遵医嘱予以继续观察。 武蒋晶辉 /彭文丽 2017-09-22 8:00 T： 36.6 P： 78 次 /分 R： 20 次 /分 BP： 138/86mmHg 患者诉仍有 咽痛、吞咽时疼痛不适较昨日减轻，遵医嘱继续给予抗感染抗病毒及雾化（ bid）等对症治疗。 武蒋晶辉 /彭文丽 2017-09-23 8： 00 T： 36.7 P： 76 次 /分 R： 20 次 /分 BP： 130/86mmHg 患者今日一般情况稍有好转，诉咽痛 稍缓解，吞咽时疼痛稍减轻。遵医嘱明日复查 血 常规，嘱患者明早抽完血再吃早餐，患者表示明白。 武蒋晶辉 /彭文丽 2017-09-24 9:00 T：
13、 36.6 P： 78 次 /分 R： 20 次 /分 BP： 136/82mmHg 患者今日复查结果 血 常规白细胞计数： 8.0109/L;电子喉镜提示：会厌充血肿胀明显缓解，会厌谷及梨状窝未见积液。现患者病情稍好转，遵医嘱停心电、吸氧。遵医嘱予以明晨出院。 武蒋晶 辉 /彭文丽 2017-09-25 10:00 T： 37 P： 78 次 /分 R： 20 次 /分 BP： 130/80mmHg 患者今日精神、睡眠尚可，病情治愈。诉咽痛缓解，吞咽时疼痛减轻。进食正常 ,病情好转。遵医嘱予今晨出院，嘱患者继续服 药巩固治疗。定期复诊，不适随诊。 武蒋晶辉 /彭文丽 8 五、病人出院护理评估
14、单六、主要参考文献【 1 】眼耳鼻咽喉口腔科护理学 / 席淑新主编 .-3 版 .- 北京 : 人民卫生出版社， 201 5 .6.【 2 】基础护理学 / 李静，段微秀主编 . - 1 版 .- 西安 : 世界图书 出版社， 201 5 . 2 .【 3 】眼耳鼻喉科临床护理 / 丁淑贞，吴冰主编 - 北京 : 中国协和医科大学出版社， 201 6 . 1 .【 4 】健康评估 / 孙玉梅，张立力编 . 第 4 版 .- 北京 : 人民卫生出版社， 201 7 . 8.科别： 五官科住院号：002142 xx床号： 32 床 姓名： 李某 年龄： 55 性别： 男 女健康教育病人对所患疾病的
15、防治知识： 有 无卫生习惯和科学的饮食起居知识： 有 无病人对现存或潜在的健康问题的认知： 有 无指导护士 ： 武蒋晶辉 / 彭文丽病人出院评估出院日期： 201 7 年 9 月 2 5 出院诊断： 急性喉炎病愈： 痊愈 好转 未愈 其他 心理问题： 完全解决 部分缓解 未能解决自理： 自理 部分自理 不能自理 出院方式： 步行 轮椅 平车病人出院指导1 、遵医嘱嘱患者继续服药，注意不良反应。2 、保证充足的睡眠和休息，避免感冒，适当体能锻炼，提高自身整体免疫力。3 、避免过度用声和滥用嗓音，保持室内空气流通。4 、常食用蔬菜和水果，清淡饮食、多喝水，避免烟酒刺激。5 、定期复诊，不适随诊。指
16、导护士： 武蒋晶辉 / 彭文丽护理小结根据该患者的实际情况，按照急性喉炎标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，护理措施合理、落实及时，相关护理问题能得到及时的解决，患者能理解并掌握相关健康教育内容，护理效果良好。9 七、心得体会 姓 名 彭文丽 年 级 153 级 班 级 16 班 专 业 护 理 在 护理急性喉炎病人过程中，收获很多，也学到了很多相关急性喉炎疾病的知识， 急性喉炎多发于冬春季节，男性多发，烟酒刺激、受凉、吸入有害气体、外伤、过敏等因素可导致本病的发生。急性喉炎 主要表现为声音嘶哑、喉部疼痛、咳嗽等 喉镜检查是诊断急性喉炎有重要检查方法。急性喉炎患者重要的是休息
17、.尽量少说话 ,让声带得到充分的休息，以免加重声带水肿。另外还要保持室内空气湿润、流通，经常开窗通风。多喝水，多吃新鲜蔬菜水果，忌烟酒刺激食物。放松身心，加强身体锻炼等方面，通过护理急性喉炎患者，对该疾病 的临床表现，诊断，治疗原则，预防及护 理措施都有所掌握。 在护理急性喉炎患者过程中感受最深的就是 患者对病情焦虑情绪低落，患者表现精神睡眠较差食欲差、护理人员就需要很耐心地疏导沟通。 急性喉炎患者最主要的表现声嘶，沟通起来有些困难，有时候我完全听不清他在说什么想表达什么，患者也是会表现很急燥，这个时候我就会去把带教老师叫来，看带教老师里如何耐心，细心地指导病人有些我们不太明白的地方用手势表达，或者让患者写下来。让我学会了如何与病人沟通， 更多的是相关疾病的健康教育 .也学会了心理护理 .从沟通由心开始 ,护理从细节入手 ,在良好的氛围之下， 尽我所能的学习更多 的临床护理医学知识，充分发挥所10 学，帮助病患恢复健康，做一名优秀的白衣天使。 指导老师： 2018 年 5 月 21 日
