1、构建和谐医患关系（一）百年附院百年传承12013版病历书写规范解读（表格式病历部分）构建和谐医患关系（一）百年附院百年传承2注：1、 2002版病历书写规范（以下简称旧版）2、 2013版病历书写规范（以下简称新版）构建和谐医患关系（一）百年附院百年传承3前 言 为了方便临床工作，尽量使病历简洁划一，容易记录及阅读，病历中许多内容可设计成为表格。 可以设计为表格的病历资料有：各专科的病历、各种记录、各种检验、检查的申请单和报告单、会诊单、各种评分表、医嘱单以及与医患沟通相关的各种医疗文书。 病历表格分为纸质表格和电子病历表格，电子病历的设计原则上按纸质表格的要求进行。构建和谐医患关系（一）百年
2、附院百年传承4新旧版目录对比 旧版分 4节，共计 83个条目。 新版分 9节，共计 176个条目，分节更细，新增内容较多，很多条目重新调整组合成一节。构建和谐医患关系（一）百年附院百年传承5新版目录 第一节：病历表格印制规范 第二节：检查申请单、报告单印制规范 第三节：首页（包括住院病案首页、中医病案首页、住院证） 第四节：住院病历和入院录（共计 34个专科或专病入院记录） 第五节：专科（病）门诊病历（共计 6个）构建和谐医患关系（一）百年附院百年传承6 第六节：其他各项记录新增条目：急诊观察病人出观察室记录、特殊手术审批单、手术安全核查表、手术风险评估表、角巩膜修补手术记录单、眼底手术记录、
3、麻醉前访视记录、麻醉后访视及病人自控镇痛记录单、麻醉后监护室记录单、牙周病口腔局部检查记录、手术清点记录单、非手术科室护理记录单、手术科室护理记录单及相关专科护理记录单。构建和谐医患关系（一）百年附院百年传承7 第七节：申请、报告记录单 第八节：医患沟通相关记录 第九节：日间病房病历构建和谐医患关系（一）百年附院百年传承8病历表格印制规范 1、病历表格的设计、印制由医务处（科）或信息科负责，并指定专人负责表格的设计、引进、征求意见、审定、决定印数、清样校对、质量验收及指导使用等工作。各级卫生行政部门和医疗规范所要求的内容应遵照执行，不得擅自更改。构建和谐医患关系（一）百年附院百年传承9病历表格印制规范 2、设计病历表格要注意做到通用化、系列化、标准化。 3、进入病历的的医疗表格，必须是铅字印刷或电脑激光照排印制的表格，钢板蜡纸油印或打印的表格不得进入病历（个别需要的手绘表格例外）。构建和谐医患关系（一）百年附院百年传承10病历表格印制规范 4、医疗表格采用标准的 A4、 16开本、 32开本或 64开本（如住院证、处方），病历表格宜用 A4或者 16开本，但每家医疗机构须使用统一规格的纸张。 5、进入病历的医疗表格特称 “病历表格 ”，如其 16开的切纸规格定为 18.5cm26.5cm，以保证装订病历整齐。 6、表格的页边距左右各 1.0cm；上 1.5cm，下 1.0cm。
