1、1附件 1-1：受 理 编 号 ： 药品批发企业筹建申请审批表拟办企业名称 拟办企业法定代表人 拟办企业负责人 联系人 联系电话 申请日期 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制2填 表 说 明一、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管理办法 、 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻药品经营许可证管理办法有关规定的实施细则等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。三、申请人提交的文件、
2、证件应当是原件和复印件。四、 “申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户） 。五、封面上“受理编号” 、 “受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。六、 “隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件
3、相符” 。十一、申报资料，应统一使用 A4 纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在 “检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。3附件 1-2筹建企业基本情况表申请人 （或盖章） 邮政编码拟办企业名称 隶属单位拟办企业注册地址 经济性质拟办企业仓库地址一 经营方式拟办企业仓库地址二拟经营药品的范围（对拟经营范围在内打）中药材、中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂、抗生素原料药、抗生素制剂、生化药品、生物制品。拟办企业法定代表人
4、学历 专业拟办企业负责人 学历 专业学历拟办企业质量负责人 专业 执业资格药学技术人员数职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师药士从业药师人员情况仓库面积或体积（平方米或立方米）及层总建筑面积 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室4高（米）附件 1-3申办企业名称拟注册地址 拟设仓库地址经营方式 批发 经济性质 受理日期 年 月 日经营范围 中药材、中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂、抗生素原料药、抗生素制剂、生化药品、生物制品法定代表人 学历 专业企业负责人 学历 专业质量负责人 学历 专业 执业资格经办人意见签名 ： 年 月 日业务负责人审核意见
5、 签名 ： 年 月 日分管处领导审核意见 签名 ： 年 月 日处 领 导审核意见 签名 ： 年 月 日5筹建药品批发企业行政审批表附件 2-1受理编号：药品经营许可证 （批发）申请审批表拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日局 领 导审批意见 签名： 年 月 日6附件 2-2填 表 说 明一、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法 、 中华人民共和国药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管理办法 、 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻药品经营许可证管理办法有关规定的实施细则等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。二、申请企业（或个人）应按照
6、要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。四、 “申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户） 。五、封面上“受理编号” 、 “受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。六、 “隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。十、本表
7、及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符” 。十一、申报资料，应统一使用 A4 纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在 “检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。7附件 2-3企 业 基 本 情 况企业名称 隶属单位注册地址 经济性质仓库地址一 经营方式仓库地址二仓库地址三经营范围（对拟经营范围在内打）中药材、中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂、抗生素原料药、抗生素
8、制剂、生化药品、生物制品、疫苗、体外诊断试剂。企业法定代表人 学历专业 技术职称企业负责人 学历专业 技术职称企业质量负责人 学历专业 职称、执业资 格企业质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限职称、执业资格联 系 人 电话 邮政编码药学技术人员数职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士从业药师人员情况总面积 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室仓库面积或体积（平方米或立方米）及层高现代物流仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用设施设备销售记录用8出库复核用附件 2-4审 批 意 见公示时间 公示形式 公示结果公示情况自: 年 月 日至: 年 月 日审查意见经办人： 年 月 日业务负责人： 年 月 日分管副处长： 年 月 日发证部门审批意见审核意见处长： 年 月 日9审批意见局领导审批： 年 月 日
