1、 瓣膜术后心肌梗死的管理ICU 钱露知 识 回 顾 术 后心梗 右心室梗死原因诊断处理及预后案例呈 现内 容：案例 1：患者 M 46Y “ 反复活动后胸闷气急十余年，加重四 月 ”2010.2.23入院入院诊断：风心主要病程：3.3日：全麻体外循环下行： AVR+MVR+左房取栓术 术中 顺 利 术后常规带入多巴酚， NTG时 间V S 主 诉处 理HR RR BP CVP SAO23-4 0805 105 1792/6512100（40）胸 闷 气急 代斯 500ml/igtt0910 105 19 95/62 11 100 气管拔管，予 3L/min1000 104 12 102/701
2、2 100 口渴 喝水 500ml；5%GS500ml/igtt1230 103 23 102/7416 100 口渴 喝水 500ml0600-1600: I/O:1950/870ML1840 111 14 105/5913 96 胸 闷 速尿，心超，心肌 酶 谱 ，肌 钙 蛋白1900 107 40 112/7814 90 10L/min。听 诊 右下肺可闻 及湿 罗 音1915 92-93 15L/min1918 速尿，停止 补 液1930 BIPAP:45%2400 105 37 101/6817 99 烦 躁，不能入睡 吗 啡 3mg夜 间 CVP:17-23 I/O:1290/12
3、70ML案例 1治 疗 ：控制 补 液，多巴 胺 ， 吗 啡 ， NTG,丙泊 酚 （强心，利尿， 扩 血管）每天 负约 400-500ml3.10拔 气 管 插 管3.11转 楼 层3.19出院TIME HR RR BP CVP SAO2 处 理3-5： 0800 86 32 97/68 19 1001100 98 40 101/74 23 100 考 虑IABP1200 80 42 110/70 18 94 60%BIPAP1210 78 37 110/72 18 921220 75 47 107/69 17 94 70%BIPAP1303 105 14 117/76 18 95 气管插管
4、检查2.25日： 1.二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 2.轻度主动脉瓣狭窄伴中度关闭不全 3.轻度三尖瓣关闭不全伴轻度肺动脉高压 4.左心耳及左房内巨大血栓 5.房颤EKGECHO3.4日： 1： .二尖瓣位人工瓣 ，主动脉瓣位人工瓣，位置，形态，回声，活动，功能未见明显异常。 2.左室壁节段性运动异常伴左室收缩功能减退 3.三尖瓣轻度反流伴中度肺动脉高压Before After2.23日 :心房扑动伴快速心室率，左心室高电压不完全性右束支传导阻滞3-3 术后 1400： V3-V5：ST抬高1800：下降3-4 0900： ST上升 （ V2-V5）心肌 标记 物：日期 /时间 CK-MB(0
5、-16) Trophin（ 0.11）3-4/2012 80 9.223-5/0600 41 7.023-6/0600 3 4.783-7/0600 17 3.973-8/0600 12 3.853-9/0600 9 2.383-10/0600 10 1.2案例 2患者 F 49Y “ 反复活动后胸闷气急 16年，加重一月余 ” 于2010.3.12日入院入院诊断：二尖瓣脱垂，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣轻度反流，轻度肺动脉高压既往：心肌炎 16年主要病程： 3.22全麻体外循环下行 “ MVP” 术中顺利停机拔管后的关胸过程中患者血压偏低，CVP较高，对肾上腺素不敏感 案例呈 现时 间 V S
6、 药 物 处 理HR RR BP CVPSAO2（ 3.22） 1440 108 14 100/55 15 97肾 上腺素 4mg+NS50ml/CX（ 80ml/h）多巴酚丁胺 120mg+NS50ml/CX（ 15ml/h）NTG12mg+NS50ml/CX （ 10ml/h）补 液强 心1900 94 20 114/62 23 100肾 上腺素 10mg+NS50ml/CX（ 8ml/h）多巴酚丁胺 120mg+NS50ml/CX（ 15ml/h）同上I/O:2258/402ml 考 虑 右心梗，加 强 补 液，关注 CVP和 BP， 发现 CVP21-23比 较 理想2300 87 1
7、2 93/55 26 100肾 上腺素 10mg+NS50ml/CX（10ml/h）无尿 给 予速尿（ 3.23） 0100 85 12 94/60 32 100肾 上腺素 10mg+NS50ml/CX（15ml/h）置入血透管行血透0930 82 20 59/45 29 9 4肾 上腺素 10mg+NS50ml/CX（40ml/h）1157 死亡患者夜 间 开始出 现 MODS:心衰：下壁心梗，心源性休克；昏迷： 脑 水 肿 ；呼吸衰竭： ARDS;凝血功能： DIC； 肾 衰；肝衰 检查3.2日 1.二尖瓣前叶脱垂伴重度关闭不全，二尖瓣腱索断裂可能 2.轻度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压 3.轻度肺动脉瓣反流EKGECHO 3.22日： 二尖瓣成形术后，二尖瓣未见明显反流，左室下壁运动明显减弱，轻度三尖瓣反流Before After3.2窦律，房早，下壁轻度T波改变3.16转心内科行冠状动脉造影 :结果（ -）：左主干，前降支，回旋支，右冠内膜光滑，无明显狭窄3.22日：术后： ， , AVF ST 明显抬高 下壁 /右心梗考虑
