1、现病史 左侧肢体乏力 4小时 患者今日 8点左右在家里休息时（做饭时）突然出现左侧肢体乏力，左上肢不能端碗，左下肢独立跛行困难，伴有口齿含糊，无颜面及肢体麻木，无意识不清，无头晕，反应无变化，无头痛头胀及恶心呕吐，无大汗淋漓，无视物不全及视物不清，无大小便失禁，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无发热，未行就诊及用药， 病情无变化， 之后来我院就诊，来院途中病情无变化，急诊查头颅 CT未见明显异常，未行用药，拟 “脑梗塞 ”收入院。 发病来，患者神志清，精神佳，食欲及睡眠佳，大小便无异常，体重无变化。 既往有 “高血压病 ”病史 4年，最高血压不详，平时一直口服 “硝苯地平片 10MG BID”，平时血
2、压控制可。 如果患者既往有 “糖尿病 ”病史的，则应该写有 “2型糖尿病 ”病史， 2年，一直口服 “格列齐特片 30MG BID”，平时血糖监测少，血糖情况不详。现病史 左侧肢体乏力 4小时： 注意主诉不超过 19个字（包括标点符号） ,起病时间不要写 -余 ，直接写成 -小时 ,-天， -月。 注意事项： 起病时间地点交代清楚，起病时在干什么，具体肢体乏力是怎样的（如：左上肢不能端碗 /不能上抬 /无法活动；右侧肢体写字费力 /无法持筷 /无法持筷子进餐 /不能上抬 /无法活动；下肢能独立跛行 /下肢独立跛行困难 /扶持下能行走几步 /上抬困难 /能再床面平移 /无法活动） .现病史 如果
3、是再次住院病人（同一种疾病半年内住院），应该从既往情况开始写，最近病情怎样，最近住院时间，主要检查及诊断、治疗，出院后病情变化，再次住院原因。现病史 既往有 “高血压病 ”病史 4年： 高血压病同高血压是不一样的，不要省略 “病 ”字。 4年： 有时起病时间短，平时不测量血压的可以写成发现血压高一月等等。 最高血压不详： 必须要交代的 平时一直口服 “硝苯地平片 10MG BID”： 每种降压药物剂量及用法都是不一样的，尽量写化学名称，譬如说硝苯地平片就有 10MG 20MG 30MG三种规格，对于复合制剂，如珍菊降压片或者北京降压零，可以直接写成一片。对于患者实在是讲不清剂量及用法的，可以写
4、成具体剂量及用法不详，但是如果患者家里有这些药物，要尽量要求患者之后从家里拿过来（既往降压药物非常重要） 平时血压控制可 ：具体情况是怎样的，不详的可以具体不详。现病史 既往有 “2型糖尿病 ”病史 2年 ：不要省略 “2型 ”二字，如果不是 2型糖尿病，得写成 “1型”或者其他类型 一直口服 “格列齐特片 30MG BID”，平时血糖监测少，血糖情况不详。 降糖药物同降压药物一样需要写清楚。如果是糖尿病病人偏瘫失语或者抽搐神志不清，要注意立即查血糖，防止患者上述症状时低血糖所致。现病史 如果是昏迷或者时意识模糊无法配合检查的患者，应该这样描述：家属发现患者左侧肢体活动较右侧肢体减少 /右侧肢
5、体有自发活动，左侧肢体无自发活动。现病史 失语写作 ：口齿含糊（部分运动性失语） /无法言语，但能听懂别人部分讲话（完全运动性及部分感觉性失语） /无法言语，也无法听懂他人讲话（完全运动及感觉性失语）。 无颜面及肢体麻木 ：必须病人无昏迷及完全感觉性失语时才能写，主要交代有无感觉系统受累及； 意识状况 ：无意识不清 /意识模糊（注意力下降） 头晕 ：后循环梗塞常常伴有头晕 无头痛头胀及恶心呕吐，无大汗淋漓 ：判断有无颅高压表现。 无视物不全及视物不清 ：交代有无偏盲症状及复视 无大小便失禁，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无发热 ： 伴随症状现病史 病情无变化： 起病后病情有无变化必须交代，不管是几分
6、钟、几小时还是几天 ， 来院途中病情无变化 /进展 ：具体进展表现有哪些，譬如肢体乏力加重表现有哪些，意识状况等表现同前面的写法一样。 拟 “脑梗塞 ”收入院 ：此处诊断写住院证上得诊断 发病来，患者神志清，精神佳，食欲及睡眠佳 ：此处为神志清醒患者的写法，如果起病在白天，或者起病时间短，睡眠情况要写成未睡眠 /昏迷患者神志及精神要写起病后一直昏迷现病史 大小便无异常 ：不要写成 二便 ，意识模糊 患者或者昏迷患者要交代有无大小便失禁，并且注意同现病史保持一致。常见错误是现病史交代大便小便失禁或者次数多，但是一般情况写正常。既往史 患者平素身体状况可，有 “高血压病 ”病史（见现病史），既往有 “慢性支气管炎 ”病史，目前咳嗽咳痰不多，无气急，目前未行治疗，否认有 “肝炎、结核 ”等传染性疾病史，否认 “心、脑、肝、肺、肾 ”及 “甲亢、甲减 ”等内分泌系统重大疾病史， 7年前曾有 “子宫肌瘤 ”手术史，术后无不适，否认其他手术史，否认外伤史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
