1、病病 历书历书 写写 规规 范范中山大学肿瘤防治中心泌尿外科叶云林病病 历历 -定定 义义1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 2.病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的 临床医疗工作 的全面记录 病病 历历 -意意 义义1.它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的 科学依据2.反映医院管理、医疗质量和 业务水平 ，3.医、教、研和信息管理的 基本资料 ，4.保险、纠纷及法律 文书，医
2、疗服务质量评价具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据总总 体要求体要求（一）内容真 实 ， 书 写及 时（二）格式 规 范， 项 目完整（三）表述准确，用 词 恰当（四）字迹工整， 签 名清晰（五） 审阅严 格，修改 规 范（六）法律意 识 ，尊重 权 利客观 及时 合理 合法时间时间 要求要求 -记录记录新病人：8h内完成 “ 首次病程录 ”24h内完成 “ 入院记录 ”危重病人 :抢救病人结束后 6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录生命状态、抢救过程、知情同意首次查房记录 :主治医师应当于患者入院 48h内完成。时间时间 要求要求 -记录记录有创诊疗操作记
3、录应当在操作完成后 即刻书写。 转入记录患者转入后 24h内完成。 手术记录应当在术后 24h内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。*时间时间 要求要求 -记录记录术后首次病程记录参加手术的医师在患者术后 即时完成 的病程记录。死亡记录经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者 死亡后 24h内完成。死亡病例讨论记录在患者死亡 一周 内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。*时间时间 要求要求 -查查 房房每周 必须有 一次 副高以上医师（或科主任）查房。术前 须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院 24h内手术可不要求）术后 48小时内主刀医师必须查房一次（ 术后第一天主刀查房 ）。时间时间 要求要求 -查查 房房对 病危 患者 应 当根据病情 变 化随 时书 写病程 记录 ， 每天至少 1次 ， 记录时间应 当具体到分 钟 。对 病重 患者， 至少 2天 记录 一次病程 记录。对 病情 稳 定 的患者， 至少 3天 记录 一次病程 记录 。阶 段小 结 是指患者住院 时间较长 ，由 经 治医 师 每月 所作病情及 诊疗 情况 总结 。*
