1、食管癌的外科治疗,乔玉磊,概述,1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌，但病人术后遗留一人工外置管。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸内食管胃直接吻合。1940年4月我国吴英恺教授进行了第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史,外科治疗,手术相关的死亡发生率下降（由于术前分期水平，病人选择，手术关的支持治疗的发展）手术策略的选择包括术前分期，根治性切除和姑息性治疗 食管癌分期是最好的生存预测因子临床分期需结合影像与外科发现,流行病学,西方国家并不常见发生率: 5/100,000 我国总体发生率约 (140/100,000) Hu SP. Chin Oncol
2、,11(2):171174,2001,病理类型,我国鳞癌为主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段 65.9% 下1/3段 25.3%H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857 西方国家以下段食管为主、主要为腺癌（60以上）,特点,手术切除食管癌仍是主要治疗手段，但效果并不令人满意，仅对Tis或T12N0能根治切除且远期效果较好大部分病人属于中晚期随着外科、麻醉技术的不断发展，高位食管癌和高龄有并存疾病的切除比例增加，手术范围扩大近年手术切除率已达90%以上，并发症下降，死亡率降至1%3%,特点,肿瘤的浸润深度和淋巴结转移是影
3、响远期生存率的重要因素，要达到肉眼、镜下检查无癌残留的根治性切除要求，癌的切除范围要有足够的长度和广度。临床证明吻合口癌复发主要与切缘距离有关，4cm残端阳性率在5%以下，而达8cm时残端几乎均无受侵,特点,胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位是食管旁、胃周围，其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结；肿瘤侵犯深度与淋巴结转移明显相关。食管癌无淋巴结转移的5年生存率(45%75%)明显高于有淋巴结转移者，14个淋巴结转移者5年生存率为35%左右，5个以上转移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。,特点,国内外多家文献报道，颈、胸、腹三野(3
4、FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术可降低局部复发率并提高远期生存率，但其死亡率和并发症也较高，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症。另一种意见认为，食管癌的广泛淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除，而应减少手术创伤，结合放化疗等综合治疗以提高疗效。,特点,早期食管癌內镜下切除已在日本广泛开展，切除的方法有双钳道法和套帽法等多种，术前需明确肿瘤侵犯深度，确实证实为早期癌才可施行，91%顺利恢复，亦有通过微波凝固治疗，有报道其5年生存率91.5%。,食管癌手术治疗的发展（一）,1969年至1979年83,783例122publications手术率58切除率39术后死亡率29五
5、年生存率4,1980年至1988年76,911例130publications切除率56 术后死亡率13五年生存率10,食管癌手术治疗的发展（二） John Wong and Simon Y.K. Law HongKong, Queen Mary Hospital,食管癌切除的手术死亡率和生存期,注：TTE经胸食管切除THE经食管裂孔食管切除,治疗新技术,内镜局部注射化疗,局部肿瘤药物浓度高作用时间长药物可以通过淋巴引流到相应淋巴结起治疗作用，全身毒副作用小等优点。,内镜局部注射化疗,多与放疗综合应用目前多数学者认为DDP、5-FU和BLM等化疗药物具有放射增效作用DDP尤其能增强乏氧细胞的放
6、射敏感性，低浓度DDP即可使哺乳动物细胞的放射反应增强DDP配合放射治疗恶性肿瘤，两者有协同增敏作用,食管内支架治疗,进展期食管癌患者大多数是因食管狭窄、食管瘘，无法进食，营养障碍而致死亡既往对食管狭窄多采用胃造瘘术，因手术创伤大，术后并发症多，往往病人及家属难以接受采用单纯扩张、气囊扩张、高频电刀及激光切开松解等方法，疗效不稳定，维持时间短，对食管瘘亦无很好的治疗方法。,食管内支架治疗,1983年法国Frimberger使用膨胀金属螺旋管治疗恶性食管狭窄韩国Song等又报道用包裹有硅胶膜的金属支架治疗癌性食管狭窄近年来由于国产金属支架的研制成功，费用大大降低，加快了食管支架在我国临床的应用。
7、,食管内支架治疗,内支架采用钛镍记忆合金做成（记忆合金具有保持温度反应特性，加上支架网状编织结构特点，使支架置入容易，进入食管后，体温作用下弹性恢复良好，支架力加强，自行扩张固定）食管支架解决了病人临时进食问题，为其它治疗创造了条件仅仅是一种姑息性的治疗手段（对癌细胞没有杀伤作用，癌组织会很快再从网孔长出挤入腔内或从支架两端长出，引起再梗阻）必须配合积极有效的放疗及化疗。,光动力学疗法 光动力疗法（PDT）,又称光敏疗法（利用光敏剂对肿瘤组织特殊的亲和力，经激光或普通光源照射肿瘤组织后产生生物化学反应，即光敏效应，杀灭肿瘤细胞）PDT的临床试验，最早始于1972年Roswell Park Me
8、morial 纪念研究所，19731979年报道治疗皮肤转移癌和原发癌的治疗效果。1980年以来有许多光敏疗法治疗多种肿瘤研究的报道在光敏剂中以photofin的研究最多，目前在继续研制新型光敏剂，食管癌的光动力治疗临床使用安全,光动力学疗法 光动力疗法（PDT）,对早期病变疗效好晚期患者只有姑息性疗效。,内镜下粘膜切除术,通过内镜行粘膜切除术(Endoscopic Mucosa Resection，EMR）适合于极为早期的粘膜内病灶病人的治疗，但需严格掌握适应症。适应证:主要是癌灶直径2cm.，EUS检查肿瘤未侵及黏膜下层且无淋巴结转移者。,内镜下粘膜切除术,内镜下黏膜切除的并发症有出血、穿
9、孔和食管狭窄,食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）,手术治疗 -姑息性手术 -根治性手术内镜下治疗 -食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术 -内镜下电灼切除、 Nd:YAG激光切除、光动力疗法等化疗：5-Fu和顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗,手术适应证,早期食管癌中期（）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者中期（）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者,手术禁忌证,临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等
10、远处转移者有严重心、肺或肝功能不全者严重恶病质者,食管癌手术治疗的近况,食管切除的手术径路,TTE：Transthoracic esophagectomy 经胸手术THE：Transhiatal esophagectomy 经食管裂孔手术,经左胸径路在我国最为普遍,优点对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便创伤较小、手术时间较短术后死亡率以及并发症发生率均较低长期生存率接近Ivor Lewis手术缺点无法清扫上纵隔和颈部淋巴结对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）对于体型较大的患者手术较为困难,经右胸径路,西方国家常规使用Ivor Lewis手术在我国主要依据个人经验 更多用于肿瘤位于弓
11、后或弓上水平优点： 便于清扫腹腔淋巴结 便于行幽门成形术,经右胸径路,后外侧切口 国外较多见 食管床暴露良好 术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加前外侧切口 我国使用较多 食管床暴露较差 手术时间较短 可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小,Transhiatal esophagectomy (THE),西方国家较为普遍西方国家以食管下段腺癌为主腺癌主要为下段食管旁淋巴转移该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫术后死亡率5五年生存率与Ivor Lewis手术相仿Simon Law, John Wong. World J Surg 2001; 25: 1
12、89-195,THE在我国的应用,不适合作为常规径路我国以鳞癌为主、好发于中段食管Orringer和Hurley的经验: 对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者,Orringer关于THE的报道 Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203,吻合技术,胸内吻合 国产吻合器：常州GW1、上海GF1 费用较少、安全性能不及进口吻合器 进口吻合器：强生、外科 价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少 颈部吻合 连续或间断手工缝合 吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高 侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少 Or
13、ringer et al，2000,根治性切除,存在争论 根治性切除无效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作为首选手术方案 R0 切除 (complete macroscopic & microscopic removal)适用于早中期食管癌（ stage I、II ）可减少局部复发率（8）并有望提高生存率五年生存率75（ stage I、II ）伴有淋巴结转移者效果不理想（五年生存率25）,En bloc 手术,手术目的是大范围切除，上腹部、腹膜后、纵隔淋巴结、心包、主动脉周围组织，双侧胸膜，奇静脉，胸导管Skinner DB. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;8
14、5:59-71.Logan A. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:150-161. En bloc手术后局部复发18，手术死亡率36，5年生存率3052Orringer MB,et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:265-276; discussion 276-277.Altorki N, et al. Ann Surg 2001;234:581-587.Lerut T, et al. Ann Surg 1992;216:583-590.,En bloc,进展的原发癌、淋巴结受益者见于少数回顾性研究Altorki N
15、K, et al.J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:948-955; discussion 955-956.Lerut T, et al. Ann Surg 1992;216:583-590.Hagen JA,et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:850-858;discussion 858-859淋巴结转移者生存率高归因于肿瘤进展渐进，可治愈的。支持en bloc手术多见于回顾性资料，少见于随机研究，存在选择偏差和分期变化（Will Rogers effect）。Hagen的研究中，选择en bloc手术基于病变局
16、限，身体状况好，生理状况差，病变晚接受THE，明显存在选择偏差选择年轻、病变局限、身体状况好是en bloc手术效果好的保证DeMeester TR,et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:42-54.,En bloc手术,支持者认为可达到R0根治。R0根治是影响远期生存率的预后因子Law S, et al. World J Surg 2001;25:189-195.Hermanek P. World J Surg 1995;19:184-190.一项研究500例接受TTE，R0根治5年生存率29R1、R2则为0Ellis FH Jr. Surg Onc
17、ol Clin N Am 1999;8:279-294.置疑者认为食管癌发病时即有系统转移，淋巴结清扫只是姑息手术Orringer MB, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:265-276; discussion 276-277.进展渐进，由原位淋巴结再到远处局部复发低受益于en bloc手术，远期生存率高Altorki NK, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:948-955; discussion 955-956.Hagen JA, et al. Ann Surg 2001;234:520-53
18、0; discussion 530-531.Altorki N, et al. Ann Surg 2001;234:581-587.,a期食管癌,统计学无差异样本较小，尚需随机试验比较,根治性切除范围,食管切除、食管胃颈部吻合切除内容包括食管和临近淋巴结不包括胸导管、奇静脉和心包 （与西方国家en blok 的概念有差别）两野或者三野清扫（死亡率37）,根治性切除生存率比较 Weill-Cornell Mdical College(1998),不同分期食管癌根治性手术生存率AJCC,淋巴结的3野清扫 (3-FL),在日本作为中段食管癌的常规手术 部分西方国家的胸外科医师亦开始认同此方法 Cor
19、nell Medical College AND University of Leuven优点: 准确的病理分期 （接近1/3患者分期上调） 对提高长期生存率有帮助 术后病理证实有颈部淋巴结转移者五年生存率仍达2530 死亡率可能略有提高（7）但尚可接受 Baba et al，1994；Kato et al，1994；Nishihira et al，1994,不同分期的淋巴结转移发生率（）,三野清扫,颈部淋巴结转移上1/3有46.3，下1/3有27,Akiyama H et al. Ann Surg 1994;220:364-372; discussion 372-373,有关 3-FL的争论
20、,有一定的技术难度 容易损伤喉返神经（50），部分患者需气管切开、长时间机械通气术后并发症增加术后生存质量下降 如声音嘶哑、吞咽困难、活动耐力下降等缺乏大样本量的随机对照实验证实其优点,三野清扫,喉返神经损伤率受手术技巧影响，仅6发生，而日本高达70术后说话、吞咽功能的损害影响生活质量，20的患者直到术后5年仍有影响需要更高的技巧和随机试验证实en bloc手术和三野清扫的益处,三野清扫与二野清扫比较五年生存率（）,.,日本三野清扫与二野清扫比较五年生存率（）随机对照实验,Kato H,et al. Ann Thorac Surg 1991;51:931-935.Nishihira T, et al。 Am J Surg 1998;175:47-51,三野清扫,在西方，Lerut分析37例三野清扫显示可以提高分期的准确度（37有颈部淋巴结转移，17胃食管接合部肿瘤有颈部淋巴结转移），但总生存率无差异Altorki分析80例三野清扫（西方最大病例组），手术死亡率5，颈部淋巴结转移36，5年生存率 51（淋巴结阴性者88阳性者25）,幽门成形在食管切除术中的应用,不是常规操作 术后发生胃排空障碍者低于3经右胸径路或经腹径路操作简便经左胸径路不易施行,
