1、胰岛素泵规范治疗教程临床实际案例分析中国医 师协 会内分泌代 谢 科医 师 分会中 华 医学会内分泌分会中 华 医学会糖尿病学分会联 合 编 写短期胰岛素泵治疗的适应症2新诊断 2型糖尿病患者Weng JP, et al. Lancet 371:17531760. 2008治疗前 治疗后 治疗后一年CSII MDI OHA Non remission1400 1200 1000 800 600 400 200 -200 0 P0.0001P=0.006胰岛素急性相反应(pmol/L.min)需要短期胰岛素治疗控制高血糖的 T2DM患者 初发 2型糖尿病患者采用胰岛素泵短期强化治疗可有效改善 细
2、胞功能，从而更好地控制血糖初发 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗 简要病史 26岁 男性 以口干、多饮、多尿、消瘦 2月余入院 空腹血糖为 14.9mmol/L，糖化血红蛋白 12.9% 体检 空腹血清胰岛素 10.21uU/L， C肽 0.8nmol/L 标准餐后 2小时血清胰岛素 70.45uU/L， C肽2.52nmol/L 糖化血红蛋白 12.5% LDL-C:2.84 mmol/L，糖尿病自身抗体（ ICA、 IAA、 GAD）均阴性 24小时尿白蛋白排泄率正常 诊治 入院后第 2天给予胰岛素泵治疗，胰岛素按每公斤体重 0.8u，基础率和餐前大剂量各按 50%分配。 3天后血糖达标，
3、 持续治疗 2周后拆泵，仅运动和控制饮食治疗血糖仍控制满意，空腹在 5-5.8 mmol/L，餐后2小时在 6-8 mmol/L， 3个月后复查糖化血红蛋白为 5.7%初发的 2型糖尿病且空腹血糖大于11.1mmol/L的患者，使用口服降糖药物可能效果不佳， 采用胰岛素强化治疗不仅能尽快将血糖降到正常，而且能使胰岛 细胞功能得到改善 对胰岛功能尚未衰竭的初发 2型糖尿病患者尽早使用胰岛素强化治疗，争取病情缓解，达到 “蜜月期 “，减轻高糖毒性，对于保护胰岛 细胞功能具有重要意义。点评4翁建平教授提供 -中山大学附属第三医院短期胰岛素泵治疗的适应症5糖尿病患者的围手术期血糖控制刘洁 , 邓浩华
4、, 徐焱成 .临床内科杂志 2005糖尿病患者的围手术期血糖控制术前血糖控制时间(天)术前血糖控制时间胰岛素用量（U/D）胰岛素用量P0.01P0.058.573.902.951.7330.185.8227.07.90刘洁 , 邓浩华 , 徐焱成 .临床内科杂志 2005糖尿病患者的围手术期血糖控制（续）术中平均血糖术中平均血糖（mmol/L）P0.019.011.658.261.70术后平均血糖（mmol/L）术后平均血糖P0.018.282.537.812.01围手术期糖尿病病例 -1 简要病史 男 56岁，主因 “ 右上腹疼痛 10余日 ” 入院。既往有糖尿病史 6年，现应用胰岛素 “
5、诺和灵 30R 早 18U、晚18U 餐前 30分皮下注射 ” ，有高血压病史 5年， 辅助检查：肝胆彩色多普勒示 胆囊大小约 6.42.3cm ，囊内可见一大小约 2.71.3cm 强光斑，后方伴声影，可移动。尿常规：葡萄糖 +，糖化血红蛋白 10.1%，血脂 : 胆固醇 6.75mmol/L 甘油三酯 2.07mmol/L 诊治 初步诊断： 1、胆囊结石， 2、 2型糖尿病， 3、高血压病（ 3级，极高危）。入院后继续应用诺和灵 30R 早18U、晚 18U，餐前 30分 皮下注射，入院第二天查七点血糖谱示血糖尚未达标 遂请内分泌科会诊，给予胰岛素泵治疗（起始量：基础率 18U /天， 餐
6、前大剂量早、午、晚各 6U），继续监测血糖水平并调整胰岛素用量。入院第五天患者血糖谱基本达到手术要求（见表），遂定于入院第六天全麻下行腹腔镜胆囊切除术 术前禁食 12小时，手术日空腹血糖 7.0 mmol/L。手术开始前停胰岛素泵，术中静脉输注葡萄糖 -胰岛素 -氯化钾液体（葡萄糖 :胰岛素 =3g： 1U），手术开始后 1小时监测血糖为 9.4 mmol/L， 2小时结束手术，手术结束时血糖为10.2mmol/L8日期 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 3AM入院第二天 11.4 14.8 11.0 17.1 15.2 14.1 9.0入院第五天 7.4 8.8 5.6 9.1
7、7.0 9.7 5.9术 后第八天 6.8 8.5 5.2 8.3 5.9 7.7 5.6赵家军教授提供 -山东省立医院围手术期糖尿病病例 -2 术后继续胰岛素泵输注，基础率 22U /天，不进餐不输注餐前量。术后禁饮食 48小时，常规静脉补充热量（输注含葡萄糖液体按葡萄糖 :胰岛素 =3g-4g： 1U），术后每两小时监测血糖一次，术后 2小时血糖 8.3mmol/l，术后 4小时血糖 8.6mmol/l，术后 24小时血糖 7.9 mmol/L。术后 48h胃肠蠕动恢复肛门排气后，开始进食流质（营养餐 1kcal/ml，每次 100ml，自每日 2次起逐日增加进餐量及进餐次数，并相应减少静
8、脉热量的摄入），胰岛素调整为基础率 24U，餐前量自 1U /每餐始，每日监测血糖谱并调整胰岛素用量，血糖维持于 6-10mmol/l左右。术后 7天改为低脂饮食，胰岛素调整为基础率 22U，餐前大剂量（早、午、晚各 6U），继续监测血糖谱（术后第八天血糖谱见表）。出院前 2天，撤泵调整胰岛素为诺和锐 30笔芯 早 18U 午 6U 晚 16U 餐前即刻 皮下注射，继续监测血糖一天并调整胰岛素用量后出院9赵家军教授提供 -山东省立医院围手术期糖尿病病例 -3围手术期血糖的良好控制是提高糖尿病患者手术成功率，降低术后并发症发生的关键。 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，通过其设定的基础量和
9、餐前量来控制空腹和餐后血糖，在禁食期间可以仅输注基础胰岛素，从而更加灵活的处理各种情况下的血糖。较传统的多次胰岛素皮下注射，围手术期胰岛素泵治疗控制血糖更迅速、平稳且安全，能显著缩短术前准备时间，术中血糖波动小，术后血糖稳定，低血糖发生概率小，从而显著降低手术风险本例患者入院前应用每日两次胰岛素皮下注射，血糖控制差，术前胰岛素泵治疗3天血糖平稳达标，充分体现了泵治疗的安全性和有效性。患者术前 12小时禁食，仅给予基础量治疗；全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中停泵改静脉滴注胰岛素；术后禁食期间仅给予基础量，流质饮食期间随热量增加而调整餐前量和基础率，且可随进餐次数的增加，增加餐前量注射次数。因此，在胃肠道疾患的围手术期血糖处理方面，胰岛素泵治疗具有常规每日数次胰岛素注射不可比拟的优势。糖尿病患者的围手术的处理相对复杂，涉及多个科室，因此需要手术科室、内分泌科、麻醉科、营养科等各科室的密切协作，保证手术的顺利进行和良好的手术效果点评赵家军教授提供 -山东省立医院
