1、药学实践中的用药安全 :Medication Safety in your Daily Practice：Human Factors Meets“Just Culture”Nicole L. Mollenkopf, Pharm.D.Medication Safety Officer for PediatricsThe Johns Hopkins Hospital学习目标n 将 “ 合理的文化 ” 同惩罚性的文化、 无责备 的文化进行对比n 解释 “ 合理的文化 ” 是如何减少医疗差错并影响药学实践的n 说出和人为因素相关的 5种行为，并能将其结合到药学实践中用以预防差错n 描述人为因素如何影响
2、你的日常药学实践文化 Culturen 文化的含义是 n 字典定义为：共享的态度、价值、目标和实践的集合，是一个团体或社团的特征。韦伯斯特词典文化 Culturen 文化的含义是 n 简单的定义： “我们处理周围事情的方法 ”。Sexton, et al.我们为什么关心文化？n 文化影响病人的安全n 经不起考验的文化会对病人造成伤害惩罚的文化 Punitive Culturen “识别、羞耻、责备 ” “Name, Shame, Blame” n 针对个体n 完美的期望n 严重的不良结果决定严重的惩罚n 缺点：n 恐惧报告，没有学习，没有进步ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(18)1-2.无责备的文化 Blame-Free Culturen “对所有事情的过错都予以 赦免 ”n 承认人类是易犯错的n 认为完美是不可能的n 认为错误存在于系统本身n 缺点：n 忽视个人对系统的贡献 对用药安全或用药不安全行为的选择？ISMP Medication Safety Alert. 2006; 11(18)1-2.系统 vs.人们系统 vs.人们合理的文化 Just Culture
