1、 问诊内容汕大医学院临床技能中心问诊 ：是医师对患者或相关人员进行系统询问获取病史资料，经过分析综合而作出临床判断的一种诊法。n 问诊是病史采集的主要手段n 是医患沟通，建立相互信任医患关系的最重要时机n 教育患者的功能问诊内容n 一般项目 (general data)n 主诉 (chief complaint)n 现病史 (history of present illness)n 既往史 (past history)n 系统回顾 (review of systems)n 个人史 (personal history)n 婚姻史 (marital history)n 月经史 (menstrual
2、 history) n 生育史 (childbearing history)n 家族史 (family history)一般项目 general data姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况出生地、职业入院时间、记录时间、病史陈述者例如 ：“咽痛、高热 2天 ”“发热、右胸痛、咳嗽 3天 ” “多饮、多食、多尿、消瘦 1年 ”“活动后心慌气短 2年，加重伴下肢水肿 2周 ”要简明；尽可能用病人自己的言词，而不是医师的诊断用语！主诉 chief complaint 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史 history of present illness是指患者本次疾病的发生、演变
3、、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史 1.发病情况： 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状： 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术
4、名称需加引号 (“”)以示区别。5.发病以来一般情况： 简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史 (past history) ： 是指患者过去的健康和疾病情况。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 要特别注意与现病有密切关系的情况。系统回顾 (review of systems) 1.头颅五官 2.呼吸系统3.循环系统 4.消化系统5.泌尿生殖系统 6.造血系统 7.内分泌系统及代谢 8. 肌肉骨骼系统9.神经系统 10.精神状态 个人史 (personal history)记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
