1、1HIV 职业暴露的相关知识概述 职业暴露：职业暴露是指医疗卫生工作人员、实验室工作人员及有关监管人员在从事 HIV/AIDS 诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中，暴露于含有 HIV 的血液、体液和实验室培养液，即暴露于含有 HIV 的血液等引起的危害。暴露的途径 皮肤损伤：针刺损伤期间注入了 HIV 感染的血液，是医疗卫生机构中发生 HIV 感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。不完整的皮肤接触 HIV，感染 HIV 的危险性相当低。粘膜暴露： 粘膜接触 HIV 或含有 HIV 的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位。HIV 的传播方式及相对危险性HIV 已从 HIV/AIDS 的血液和
2、多种体液中分离出来，包括血液、精液、阴道分泌物、唾液、泪水、乳汁、脑脊液、羊水、支气管液、尿液等。对医疗卫生机构来讲，最重要而常见的 HIV 来源是血液和含血液的各种体液，包括含有高滴度 HIV 的实验室培养物。在已证实的 54 例职业暴露感染者中 主要是护士（22 名） 、实验室技术人员 （19 名）和医生（6 名） ； 绝大多数污染源为血液或血性体液，仅 3 名实验室人员是暴露于 HIV 病毒培养液； 针刺伤感染 46 例，经粘膜感染 5 例，两个途径均有者 1 例，不清 1 例； 目前还没有外科医生和暴露于缝合针刺伤的人员出现 HIV 血清阳转。医务人员对 HIV/AIDS 的安全防护
3、职业暴露感染 HIV 的数据分析表明，医务人员在对 HIV/AIDS 从事医疗和实验检测活动的过程中，若能严格执行安全操作及防护措施，医务人员的职业暴露事件是可以避免的，应该是比较安全的。但如果疏忽大意就有可能造成传播。 HIV 职业暴露主要和接触血液有关，临床许多科室（普通外科、矫形外科、妇产科、创伤外科、心脏外科，介入性放射诊断，实验室、急诊室，牙科）医务人员接触血液情况相当普遍，因此必须强调普遍性防护原则。保护屏障 手套 a.直接接触病人的血液和体液，以及接触粘膜和不完整的皮肤，都应戴手套。b.处理污染的物品或表面时也应戴手套。c.凡有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其它被污染
4、的物品时都应戴手套。d.进行静脉切开、内窥镜检查、侵袭性诊治、牙科治疗和尸体解剖时必须戴手套。e.在接触每位病人后应更换手套。手套发生撕裂、刺破时应更换。 戴口罩或防护眼镜一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜。a.当处理血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅出时，特别在进行气管内插管、支气管镜及内窥镜检查或手术时应戴口罩和防护眼镜。b.对 HIV/AIDS 施行手术时均应戴口罩和防护眼镜。穿隔离衣和围裙对 HIV/AIDS 施行手术时或衣服有可能被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时均应穿隔离衣和/或围裙。2手（1） 所有皮肤的破损处都应用防水绷带包扎。（2）在检查病人和每次接触病人后、接触病人的排泄
5、物（尿、粪等） ，分泌物（伤口、皮肤感染处）和污染的物品后都要洗手，即使当时戴着手套，亦应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用消毒剂浸泡。 锐器 （1）针头等锐器：接触 HIV 感染者污染的针头和其它锐器，传播 HIV 的危险性很大，因此对用过的针头、刀剪及其它锐器，处理时应十分小心。在处理或清洗使用过的锐利器械时，应当采取措施以防针头、解剖刀和其它锐利器械引起的损伤。（2）注射器和针头应尽量使用一次性的，而且用后针头不再套入针头帽内，也不要拔掉针头，应将其直接放入坚固、不能穿透的容器内消毒后废弃。用过的尖锐物品一定要直接放入坚固、耐穿的容器内高压消毒后弃去。盛器不能破损，盛器外标有危险
6、字样。（3）采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性。房间（1）HIV/AIDS 一般不要求住隔离房间，除非病人病重又无法实施良好卫生措施时，比如病人有大量出血可能引起环境污染时或合并肺结核等其它感染时，病人应住隔离房间。 （2）病房内应备有专用清洁用具，每日必须清洁病房，拖把、水桶、椅子和担架等都要用热水和去污剂洗净。拖把必须每日清洗，不得移出病房。 及时清除溅出的血液和体液发现有溅出的血液和体液，要按下列顺序及时清除：（1）戴手套（2）用一次性纸巾或吸水性能好的物品清除血液和体液。（3）用消毒液消毒污染的表面后用清水洗净。（4）对大面积的溅出，应先用一次性纸巾盖住，用次氯酸
7、钠（1：10）浸泡 10 分钟后再按上述步骤处理。 HIV 职业暴露的评估和对暴露后预防的处理原则坚持“普遍性防护原则”是避免职业暴露感染 HIV 的根本保证；已有资料表明，预防性应用 AZT 可使感染率降低 79%。影响职业暴露感染 HIV 的因素很多，包括暴露源头血液病毒滴度、游离病毒存在情况、毒株变异、不同亚型；暴露方式、暴露量大小、暴露时间；暴露后有无采取急救措施，接触皮肤、粘膜的状态（如破损、炎症）等。因此职业暴露后预防的处理原则应包括急救、报告与保密、对暴露源严重程的评估、暴露危险度的评估和药物预防。（一）急救1、刺激出血：职业暴露的紧急处理，只要情况允许，应实行急救。如皮肤有伤口
8、，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。2、用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是粘膜暴露，应用生理盐水（或清水）冲洗干净。3、受伤部位的消毒与包扎：伤口应用消毒液（如 70%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。4、由于暴露后有无采取急救措施对职业暴露后 HIV 感染有一定影响，故应尽量为受伤者寻找医疗机构，以求正确护理伤口和暴露后急救处理。5、可介绍已受伤的人到艾滋病防治机构进一步咨询和处理。二）评估包括确定暴露级别、确定 HIV 暴露源头严重程度，以便确定职业暴露后药物预3防的方案。对于暴露源要检测 HIV。暴露于艾滋病病毒的
9、潜在污染源包括：血液、血性体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、胸膜液、腹水、心包液、滑膜液、羊水和组织或病毒培养液。鉴于医务人员暴露后的感染率很低，而用药的毒、副作用很大，所以应严格掌握用药的指征。职业暴露后预防（Post-Exsposure Prophylaxis，PEP） ，应根据对暴露级别（步骤 1）和暴露源的危险程度（步骤 2）的评估，来确定采用职业暴露后药物预防的方案。1、确定暴露级别（Exposure Code）、预防性用药由于预防性治疗药物的效力和毒性以及不同暴露方式导致 HIV 感染的危险性的数据都很有限，所以当拟定预防性治疗的处方时，必须认真考虑可能的毒副作用。应在“艾滋病职业暴
10、露安全药品贮储备库（点） ”和 HIV/AIDS 防治方面的专家指导下使用。根据使用反应情况，可改变处方：比如暴露者对于抗逆转录病毒药物的耐药性；当地可提供药物的种类；暴露者的健康状况及其正在服用的药物的配伍禁忌、暴露者的药物禁忌用药注意事项在暴露后预防性治疗应立即开始，最好在暴露后 1-2 小时之内。虽然动物研究显示24-36 小时之后再进行预防性治疗可能已无效，但是还不确定对人类无效。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如 1-2 周） ，也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对 HIV 急性感染也有好处。由于服用 4 周 AZT 才有一定保护作用，如果无很大的
11、副作用，预防性治疗应持续 4 周对 HIV 职业暴露后的药物预防对感染可能性很高的医护人员应建议使用预防性治疗药物。对于感染危险性较低，但仍有危险的人，也可提供预防性治疗，但应权衡较低的感染危险性与药物效力及毒性二者的利弊。对可以忽略其造成感染的危险的暴露，不宜使用预防性治疗。应让暴露者了解. 决定预防治疗前要登记,留血.目前，所有预防性治疗的处方都考虑使用 AZT（或 ZDV） ，因为 ZDV 是临床数据唯一能证明其效力的药物。为了增加抗逆转录病毒的效力和对许多耐 ZDV 的毒株的效力，3TC（拉米夫定）通常应同 ZDV 一起使用。对 HIV 感染可能性很高的暴露者，应增加一种蛋白酶抑制剂，
12、如是 indinavir（IDV，茚地那韦） 。暴露防治方案:AZT+3TC+IDV其它方案慎重选择:IDV+STOCRIN3TC+AZT+NVP二）药物的选择1、AZT 是唯一已被证明可以减少针头刺伤后发生 HIV 感染的药物，可下降 79%。如果服药者不能耐受 AZT 的毒副作用，可选用 d4T。2、AZT 加 3TC 与单用 AZT 相比，具有更强的抗病毒活性。而且 3TC 的耐受性很好，一般不会增加预防性用药的毒副作用，故这一组合更具合理性。多数经验对药物预防的推荐方案是至少两种药物（AZT+3TC） ，或用 AZT+3TC 的联合制剂双汰芝3、如果伤害很明显而具有更高的危险性，应使用
13、 AZT+3TC 再加一个蛋白酶抑制剂。两个逆转录酶抑制剂（或双汰芝）联合一个蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性。并且可以防止因污染源中的病毒对 3TC 或/和 AZT 耐药而发生的治疗失败。4、选择何种蛋白酶抑制剂，佳息患（茚地那韦，Indinavir）或奈非那韦（Nelfinavir）经常首先被选用， Ritonavir 也常被选用。非核苷类逆转录酶抑制剂维乐命，也是一个备选的预防用药，耐受性较好，但皮疹发生率较高，且可能引起 Stevens -4Johnson 综合征。（三）预防性用药的推荐方案预防性用药方案的确定，一方面要根据暴露级别和暴露源严重程度，同时要考虑在我国注册批准药物的品种
14、。由于我国已获批准的药物品种有限，目前可考虑的是双汰芝以及双汰芝合并佳息患。 1基本用药程序： 两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量。双汰芝（AZT 与 3TC 联合制剂） 300 mg/次，每日 2 次，连续使用 28 天。赛瑞特（斯坦夫定，d4T）+惠妥滋（去羟肌苷，ddI）二联治疗持续 4 周2强化用药程序：AZT 4 周（每次 200mg,每日 3 次或每次 300mg,每日 2 次）+ 拉米夫定（每次 150mg,每日 2 次）+茚地那韦（Indinavir ） ， （800 mg, 每日 3 次，饭前 1 小时及饭后 2 小时服用，或与低脂零食同用，并且日饮水量要大于 1.5 升） 。(3）使用预防性治疗，应监测药物的毒副作用，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功检测。(4)小型事故可在紧急处理后，立即报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。未用药预防者，也要定期检测 HIV 抗体，检测时间同前。(5)保密：无论重大事故或小型事故，对事故涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密。
