1、全真模考班测试卷二第一考站：病史采集题病史摘要：男性，25 岁，2 天来发热伴咽痛。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性化脓性扁桃体炎评分要点：（总分 15 分）一、问诊内容（13 分）（一）现病史（10 分）1.请根据主诉及相关鉴别询问一下患者的病史？（8 分）（1）试表体温多少度?是否持续发热?有无寒战? 2 分（2）咽痛性质及与吞咽的关系 1 分（3）发病诱因及伴随症状： 1 分（4）有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶? 2 分（5）饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2 分相关
2、解析细菌性咽-扁桃体炎临床特点是为起病急、咽痛明显、畏寒、发热（体温可达到 39 度以上）等。体检时可见到咽部充血明显，扁桃体肿大、充血、表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部检查无异常发现。2.请询问患者的诊疗经过？（2 分）（1）是否到医院看过?作过哪些检查? 1 分（2）服用过何种药物?效果如何? 1 分相关解析一般会进行外周血象检查，可出现白细胞总数和中性粒细胞比例多和核左移现象。病原学检查方面，细菌培养和药物敏感试验有助于细菌感染的诊断和治疗。（二）请询问患者其他有关病史的情况？（3 分）1.药物过敏史 1.5 分2.与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史 1.5
3、分二、问诊技巧（2 分）（一）条理性差、不能抓住重点一 0.5 分（二）没有围绕病情询问一 0.5 分（三）问诊语言不恰当一 0.5 分（四）暗示性问诊一 0.5 分相关解析1.诱因病因：有无受凉、创伤，起病缓急和患病时间（病程）。2.症状特点：发热的过程及特点（起病时间、季节、缓急、病程、诱因）。热度、发热的特点（热型，高峰出现时间，持续时间，加重或缓解因素）。3.伴随症状：有无畏寒、寒战、大汗、盗汗、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大，出血，昏迷。4.诊疗经过：是否到过医院?检查和治疗?治疗经过及药效评价，特别注意应用抗生素、抗结核药物、激素等情况。5.一般情况：患病以来饮食、睡眠、
4、大小便及体重变化。6.相关病史：传染病接触史、疫水接触史、职业特点、药物过敏史、手术史、流产或分娩史等。第一考站：病史采集题病史摘要：男性，22 岁，右胸被刀刺伤一小时，呼吸困难。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：外伤性气胸评分要点：（总分 15 分）一、问诊内容（13 分）（一）请问诊患者的现病史？（10 分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8 分）（助理医师答出其中 3 项得 8 分）（1）受伤部位、受伤方式、刀器情况 2 分（2）伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿 2 分（3）呼吸
5、困难的性质，为吸气性或呼气性?是否为逐渐加重? 1 分（4）伴随症状：胸痛及程度，有无心慌、发绀，有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀 2 分（5）发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等 1 分2.诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，是否作过简单处理或注射 TAT（2 分）相关解析外伤后引起的开放性气胸，典型的临床表现主要为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口（sucking wound）。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部 X 线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺
6、萎陷，纵隔移向健侧。（二）请问诊患者的相关病史？（3 分）1.药物过敏史及外伤手术史 1 分2.与该病有关的其他病史有否出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史 2 分二、问诊技巧（2 分）（一）条理性强、能抓住重点 1 分（二）能够围绕病情询问 1 分相关解析：病史采集要点1.病因诱因：有无外伤、着凉史。2.主要症状：特征起病急缓（是突发性还是渐进性?）程度?性质（是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难）?缓解因素?和体位、时间的关系?3.伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰液性状）、咯血（咯血量及血的性状）?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
7、情况?5.诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6.相关病史：既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史（粉尘或刺激性气体接触史）?7.药物过敏史及其他过敏史。第一考站 病例分析病史摘要：女性，70 岁。咳嗽、咳痰、喘息近 30 年，病情加重，心悸、气短，下肢水肿 1 周。大约在 30 年前开始，每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续 34 个月，经抗感染及平喘治疗症状可以缓解。近 10 年来，在上诉症状加重的同时，又出现活动后心悸、气促。7 天前因感冒，症状再次加重，并出现少尿、下肢水肿，此时抗感染治疗效果不如以前。自患病以来
8、食欲差，有时夜间出现呼吸困难，被迫坐起后呼吸困难可以减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟 30 余年。查体：T37.5，P110 次分，R26 次分，BP13570mmHg。神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下 2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（+）。辅助检查：WBC510 9L，N92%。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗
9、原则写在答题纸上。时间：15 分钟评分要点：（总分 20 分）一、诊断及诊断依据（8.5 分）（一） 请根据前述的病史，写出诊断？（4 分）1.慢性喘息性支气管炎急性发作期 1.5 分2.慢性肺源性心脏病 1 分3.阻塞性肺气肿 1 分4.心功能失代偿期 0.5 分（二）请写出诊断依据？（4.5 分）1.慢性喘息性支气管炎急性发作慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热 0.5 分长期大量吸烟史 0.5 分双肺干湿性啰音 0.5 分中性粒细胞比例升高 0.5 分相关解析多数患者主要依据临床症状作出诊断。根据咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年发病持续三个月，并连续两年或以上，排除其他心、肺疾患（例
10、如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、肺脓肿、心功能不全等）之后，即可作出慢支诊断。如每年发病持续时间虽不足三个月，但有明确的客观检查依据（如 X 线检查）支持，亦可诊断。2.慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期右心扩大体征 0.5 分右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿） 1 分相关解析根据患者有严重 COPD、其他胸肺疾病或肺血管病变病史，并有 P2A2、剑突下心音增强、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的表现，结合心电图、X 线胸片、超声心动图、心电向量图有肺动脉高压和右心室肥厚、
11、扩大的征象，可以作出诊断。3.阻塞性肺气肿活动后气促 10 年 0.5 分体检肺气肿体征 0.5 分相关解析阻塞性肺气肿的诊断要根据病史、临床症状、体征、实验室检查等综合分析。要重视体格检查在肺气肿诊断中的价值。肺功能检查和胸部 X 线对肺气肿诊断有重要意义。二、请写相关的鉴别诊断内容？（2.5 分）1.支气管哮喘 1 分2.冠心病 0.5 分3.心肌病 0.5 分4.心包积液 0.5 分相关解析其它需要注意鉴别的疾病还包括有1.支气管扩张症2.间质性肺疾病3.肺癌三、对该患者要考虑哪些进一步检查？（4 分）1.血气分析 1 分2.胸片 1 分3.电解质、肝肾功能 0.5 分4.痰培养+药敏
12、0.5 分5.心电图 0.5 分6.超声心动图 0.5 分相关解析慢支时 X 线检查：早期无异常表现。随病情反复发作，引起支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎性细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，或出现双轨影和袖套征，以双下肺野较明显。阻塞性肺气肿时 X 线检查：后前位 X 线胸片见胸廓扩张，肋间隙增宽，后肋呈水平状。膈降低，膈面变平。纵隔变窄，心脏常呈垂直位，心影狭长。两肺野的透亮度增加。有时可见局限性透亮度增高，为局限性肺气肿或肺大疱的表现。肺血管纹理外带纤细、稀疏、变直，而内带的血管纹理可增粗和紊乱。胸部 CT 检查（特别是高分辨率薄层 CT）对明确肺气肿
13、病变比普通胸片更具敏感性与特异性，它可以估计肺气肿的严重程度，了解小叶中心型和全小叶型等病变，确定肺大疱的大小和数量，了解肺气肿病变分布的均匀程度。肺源性心脏病时 X 线检查：X 线检查除有肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征。其 X 线诊断标准如下：右下肺动脉干扩张，横径15mm 或右下肺动脉横径与气管横径比值1.07，或经动态观察右下肺动脉干增宽 2mm 以上。肺动脉段中度突出或其高度3mm。中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。圆锥部显著突出（右前斜位 45 度）或其高度7mm.右心室增大。具有上述五项中的一项可以诊断。四、请描述治疗原则？（5 分）1.持续低流
14、量吸氧、休息 1 分2.抗感染治疗（联合使用抗生素，或广谱抗生素）1.5 分3.化痰、平喘（支气管舒张剂） 1 分4.控制右心衰竭（间断利尿） 1 分5.康复治疗 0.5 分第一考站 病例分析病史摘要：患者，男性，30 岁，腹痛 4 小时急诊入院。5 小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4 小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6，P104
15、次分，R24 次分，BP9060mmHg。急性痛苦病容，烦躁，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy 征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常。辅助检查：急查血 WBC11109L，Hb140gL；血淀粉酶 96U（对照 32U）。要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15 分钟评分要点：（总分 20 分）一、诊断及诊断依据（8 分）（一）请根据病史摘要写出诊断？（4 分）胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）4 分（二）请
16、写出诊断依据？（4 分）1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2 分2.十二指肠溃疡病史 2 分相关解析根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部 X 线检查、B 超检查和 CT 检查等，腹膜炎的诊断一般比较容易。二、请写出鉴别诊断的内容？（5 分）1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2 分2.急性胰腺炎 1 分3.急性胃肠炎 1 分4.急性阑尾炎 1 分三、该患者还需要哪些进一步检查？（4 分）1.立位腹部平片 2 分2.B 超检查 1 分3.重复血尿淀粉酶测定 1 分相关解析白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。
17、腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。虽然病史和体检仍是诊断急性化脓性腹膜炎的基本依据，但近代影像技术（CT 和 B 超）可提供定位诊断。超声检查能提供快速、安全的诊断。B 超检查可显示腹内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。B 超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可帮助诊断。腹腔穿刺方法是根据叩诊或 B 超检查进行定位，在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液。根据抽出液的性质来判断病因。抽出液可为透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣和粪便等几种情况；结核性腹膜炎为草绿色透明腹水；胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气；饱
18、食后穿孔时可含食物残渣；急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高；急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气；绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重；如抽出的是全血，要排除是否刺人器官或血管。四、请描述治疗原则内容？（3 分）1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2 分2.开腹手术：穿孔修补术 1 分相关解析非手术治疗对病情较轻，或病程较长超过 24 小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。手术治疗继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。手术适应证：经上述非手术治疗 68 小时后（一般不超过 12 小时），腹膜炎症及体征不缓解
19、反而加重者；腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合 1：1 漏所致的腹膜炎；腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；腹膜炎病因不明，无局限趋势。第二考站 体格检查（1）胸部视诊（7 分）（1）请指出胸部主要的骨骼标志？能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3 分）能指出上述全部内容的得 3 分，指出 8 项者得 2 分，少于 4 项者得 0.5 分相关解析：胸部体表标志包括骨骼标志、自
20、然陷窝和人工划线或分区等，可用来标记胸部脏器的位置和轮廓，也可用于描述体征的位置和范围，还可用于指示穿刺或手术的部位。如胸骨角平第二肋软骨水平，胸腔穿刺抽液多在肩胛下角线第 79 肋间。胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。（1）骨性标志1）胸骨角（Louis 角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当于第8 胸椎水平。3）C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。4）肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和
21、输尿管起始部。（2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。（3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。（4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋间、肩胛线第 10 肋间。（2）请对胸廓进行视诊的描述？在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2 分）能提到 45 项
22、者满分。少于 4 项者 1 分相关解析：正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。双肩基本在同一水平上。锁骨稍突出，锁骨上下稍凹陷。惯用右手的人右侧胸大肌常较左胸发达，惯用左手者则相反。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为 1：1.5，和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。胸壁、胸廓（1）胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。观察有无皮疹、蜘蛛痣。（2）胸廓：观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径：左右径约为1：1.5。1）异常胸廓：桶状胸见于肺气肿。佝偻病胸包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。脊柱畸形所致胸廓畸形。2）单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆见于大量胸腔
23、积液、气胸等；单侧胸廓塌陷见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。3.呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。（3）请描述呼吸运的视诊内容？视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2 分）能讲出呼吸频率 1 分，讲出呼吸节律 1 分相关解析：1）正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。2）呼吸运动类型变化及其临床意义：胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。3）呼吸运动强弱变化的临床意义：呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水
24、）；呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussmaul 呼吸。4）两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。（2）呼吸运动的频率和节律1）正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率 1220 次分，与脉搏之比约为 1：4。节律均匀而整齐。2）呼吸运动频率变化：呼吸过快：24 次分，见于缺氧、代谢旺盛（in 高热）；呼吸过缓：12 次分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。3）呼吸运动节律异常的类型：潮式呼吸：见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害（通常在脑皮质水平）；间停呼吸：见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害（通常在延髓水平）；
25、Kussmaul 呼吸：见于代谢性酸中毒；叹息样呼吸：见于焦虑症或抑郁症等。（3）呼吸时相变化1）吸气相延长：主要见于上呼吸道狭窄、大气道（气管）狭窄，常常伴有“三凹征”。2）呼气相延长：主要见于哮喘、COPD。考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变?相关解析：严重代谢性酸中毒时，患者可以出现节律匀齐，呼吸深而大（吸气慢而深、呼气短促），患者不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔（kussmaul）呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹腔积液、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。第二考站 体格检查（2） 外周血管检查（6 分）（1）请描述测试脉率、脉律的方法（2 分）相关解析：脉搏（pulse）的检查主要是触诊浅表的动脉，一般多用桡动脉，特殊情况下亦可检查其他动脉（如颈动脉、股动脉、足背动脉等）的搏动。通常用 3 个手指（示指、中指和环指）的指腹进行触诊。两侧动脉搏动须同时触诊，以作对比。正常人两侧脉搏差异很小，如出现明显差异则提示有动脉狭窄（如多发性大动脉炎）或动脉受压迫。如果需要排除胸腹主动脉型大动脉炎或主动脉缩窄时，还应作上下肢脉搏对比，并同时测量上下肢血压。
